Doktorske disertacije

Neonatalnu policitemiju odlikuje venski hematokrit koji uvelike premašuje normalne vrijednosti za gestacijsku i postnatalnudob. Povećana viskoznost krvi dovodi do hipoksije tkiva, acidoze i hipoglikemije, kao i stvaranja mikrotromba u cirkulaciji. Poremećaj češće nastaje uslijed: pojačane fetalne eritropoeze u toku placentarne insuficijencije, kod novorođenčadi dijabetične majke, kod kasnog klemovanja pupčane vrpce, kod fetofetalne ili materno-fetalne transfuzije. Ciljevi istraživanja: Utvrditi učestalost policitemije u novorođenčadi male i velike porođajne mase prema spolu, gestacijskoj dobi i vremenu javljanja. Ispitati etiološke faktore perinatalnih rizika za nastanak policitemije u novorođenčadi male i velike porođajne mase.Utvrditi povezanost perinatalnih riziko faktora i vremena podvezivanja pupčanika za nastanak policitemije u novorođenčadi male i velike porođajne mase.Utvrditi značaj policitemij kod novorođenčadi male i velike porođajne mase u predikciji perinatalnog ishoda. Materijal i metode;Prospektivnim istraživanjem u Javnoj Ustanovi Bolnica Travnik u vremenskom periodu od 01.08. 2013. do 01. 05. 2014. godine obuhvaćena su živorođeno je 150 novorođenčadi sa policitemijom gestacijske dobi od 24. do 42. Nedjelje, te porođajne mase manje od 2500 grama i više od 4000 grama, oba spola iz jednoplodne trudnoće i bez vidljivih anomalija. Iz istraživanja su isključena novorođenčad koja su porođena u van bolničkim uslovima bez stručne pomoći i novorođenčad sa nepotpunim podacima. Formirane su dvije grupe: ispitivana grupa novorođenčadi (ispitanici) kod kojih je porođajna težina bila manja od 2500 i 4000 više grama, a koja su imala neonatalnu policitemiju (n= 50) i kontrolna grupa novorođenčadi (kontrolni) istih obilježja ali bez neonatalne policitemije (n=150). Statistička obrada podataka: U statističkoj obradi podataka korištene su standardne metode deskriptivne statistike (raspon, medijan, aritmetička sredina, standardna devijacija i Kolmogorov-Smirnov test za testiranje distribucije varijabli). Za testiranje statističke značajnosti razlike među uzorcima korišteni su parametrijski i neparametrijski testovi signifikantnosti (χ2-test i Studentov t-test), kao i metoda linearne korelacije. Rezultati: U periodu od 01.08. 2013. do 01. 05. 2014. godine u Javnoj Ustanovi Bolnica Travnik od ukupno 1042 živorođene novorođenčadi malu porođajnu masu (MPM) 2.500 grama i manje imalo je 54 / (2,4%) novorođenčadi, a 4000 i više grama imalo je 151 (14,7%) novorođenčadi.Policitemiju je imalo ukupno 50 (4,8%) ispitanika i oni su ispitivana grupa, a 150(14,4%) novorođenčadi nije imalo policitemiju i oni su kontrolna grupa. Od 50 (4,8%) novorođenadi ispitivane grupe njih 12/ 50 (24%) je imalo MPM a 38/ 50(76%) novorođenčadi je imalo porođajnu masu 4000 i više grama. Učestalost policitemije u novorođenčadi MPM bila je 12/54 (22,3%) a kod novorođenčadi velike porođajne mase 38/151 (25,2%). Nije nađena statistički značajna razlika u pojavi policitemije kod novorođenčadi MPM i onih koji su rođeni sa 4000 i više grama ( 22,3% vs 25,2%; P= 0,804), a relativni rizik rađanja novorođenčadi sa policitemijom bio je podjednak [RR = 1.176 (95% CI 0.368-1.859)]. U analizi etioloških faktore perinatalnih rizika za nastanak policitemije u ispitivane novorođenčadi i njenog uticja na ishod bilo je neophodno ispitati faktore trdunoće i porođaja. Analiziom stalnog mjesta boravka majki ispitivane novorođenčadi došlo se do saznanja da je 59 (39,33%) živjelo u Travniku a 91(60,67%) su živjele van grada Travnika. Novorodjenčad majki koje nisu živjele u gradu Travniku su bila statistički značajno zastupljenija (60,7% vs 39,4%; P<0,0003), a relativni rizik rađanja novorođenčadi sa MPM i večom bio je podjednak [RR = 0.420 (95% CI 0.264-0.668)]. U ispitivanoj grupi novrođenčadi prosječna životna dob majki koje su živjele u Travniku bila je 28,47±5,00, i najviše ih je bilo drugorotki 21 (36,59%), a porođaj je kod 52 (88,13%) majke završen prirodnim putem. Majke novorođenčadi sa policitemijom imale su prosječnu životnu dob 27,92±5,23, i najviše ih je bilo prvorotki 18 (36%), a porođaj je kod 43 (86%) majke završen prirodnim putem.U grupi ispitanika sa policitemijom nađena je povezanost sa perinatalnim faktorima rizikaa (χ2 = 14,02;P=0.0002). Šansa za nastanak policitemije je 3,98 puta veća kod novorođenčadi koja imaju neki od perinatalnih faktora rizika uz senzitivnost testa od 42% i specifičnost od 85%. Pozitivna prediktivna vrijednost u grupi novorođenčadi sa policitemijom bila je 23%, a negativna prediktivna vrijednost bila je 22%. U analizi prediktivne vrijednosti policitemije i njenog uticja na ishod nakon ispitanih faktora trdunoće i porođaja u ispitivanoj i kontrolnoj grupi izdvojene su karakteristike trudnoće i porođaja koje su bile značajne za nastanak policitemije. Korištena je univarijantna regresiona analiza i sve opšte karakteristike novorođenčadi, osim spol imale su visoku statističku značajnost u predikciji policitemije.Najveću senzitivnost u predikciji ishoda novorođenčadi sa policitemijom imali su gestacijska dob 67,7%, položaj novorođenčeta 58,8% i oboljenja majki 47,1%, dok porođajna masa i Apgar skor su bili manje senzitivnosti u predikciji ishoda. Primjenom Ficher-ovog testa utvrđena je povezanost policitemije sa nepovoljnim ishodom u novorođenčadi (p=0,0247). Novorođenčad sa policitemijom su imala veći izgled za nepovoljan ishod, u odnosu na novorođenčad bez policitemije [RR=5,44 (95%CI: 1,25-23,67)].Nepovoljan perinatalni ishod je imalo 8 novorođenčadi i pet ih je bilo sa policitemijom,a troje bezp=0,0247. Nađena je statistički značajna razlika među grupama, a novorođenčad sa policitemijom mogu imati pet puta češče nepovoljan ishod u odnosu na novorođenčad bez policitemije p=0,0247; OR=5,44 (95%CI: 1,25-23,67), sa senzitivnošču testa od 63% i specifičnošču od 77%. Pozitivna prediktivna vrijednost testa bila je 94 %, a negativna prediktivna vrijednost bila je 6 %. Dijagnostička vrijednost testa je 76%. Zaključci: Policitemiju je imalo 4,8% ispitanika.Većina novorođenčadi sa policitemijom je asimptomatska. Oni se mogu identifikovati samo po performansama hematokrita. Ipak nije preporučljivo da se svakom novorođenčetu uzima hematokrit za pregled, jer povišeni hematokrit uglavnom ne rezultira simptomima ili disfunkcijom organa koji zahtijevaju intervenciju.

Molarne trudnoće spadaju u gestacijske bolesti trofoblasta. Genetska osnova, patohistološka prezentacija i rizik za razvoj komplikacija, temelj je podjelu na kompletne i parcijalne molarne trudnoće. Istraživanje je sprovedeno na ukupno 100 uzoraka molarne trudnoće, 50 uzoraka kompletne i 50 uzoraka parcijalne molarne trudnoće. Izvršena je semikvantitativna analiza morfoloških kriterija bitnih za postavljanje dijagnoze molarne trudnoće. Preparati su podvrgnuti imunohistohemijskom bojenju na protein p57 i na protein p53. Ekspresija proteina p57, pokazatelja porijekla gena u stanicama zametka, pokazuje različitu ekspresiju u kompletnoj I parcijalnoj moli. U kompletnoj moli, koja se razvija bez prisustva majčinih gena, ekspresija ovog proteina bila je negativna. U parcijalnoj moli, koja ima jedan set majčinih i dva seta očevih gena, ekspresija će bila pozitivna. Ekspresija proteina p53 analizirana je semikvantitativnom metodom s ciljem procjene proliferativnog potencijala referentne stanične populacije, citotrofoblasta resica i procjene rizika za razvoj najčešće komplikacije, trofoblastne neoplazije. Rezultati istraživanja su pokazali da se molarne trudnoće u pravilu završavaju u prvom trimestru trudnoće. Na osnovu rezultata ekspresije protiena p57 može se zaključiti da se kompletne molarne trudnoće u pravilu ispravno dijagnostikuju patohistološkom analizom, a da u 8% uzoraka parcijalnih molarnih trudnoća patohistološka dijagnoza nije tačna ili nije potpuna. Ekspresija proteina p53, izražena kroz intenzitet ekspresije ali ne i procenat pozitvinih stanica, značajno je bila veća u grupi kompletnih molarnih trudnoća. Također, ekspresija p53 je pokazala da morfološke karakteristike, bitne za patohistološko postavljanje dijagnoze molarne trudnoće, nisu siguran pokazatelj za predikciju razvoja neoplazije (p53 negativne kompletne molarne trudnoće). Istraživanje je pokazalo da se kompletne molarne trudnoće ispravno dijagnostikuju na osnovu patohistološkog pregleda uzoraka začeća, a da parcijalne molarne trudnoće predstavljaju veći dijagnostički izazov, za ginekologa i patologa. Niti jedan morfološki kriterij nije pouzdan pokazatelj za predikciju razvoja komplikacija bolesti. 10 Ključne riječi: molarna trudnoća, imunohistohemijsko bojenje, semikvantitativna analiza, p57, p53

UVOD: Broj prijevremeno rođene djece je u stalnom porastu, a komplikacije prijevremenog rođenja su vodeći uzrok smrti djece do 5 godina. Respiratorni distres sindrom (RDS) je najčešće tretirano oboljenje u jedinicama neonatalne intenzivne njege, ali nedonoščad ne obolijevaju samo od RDS-a, nego od različitih oboljenja koja su direktna posljedica njihove nezrelosti. Tokom prethodnih godina učinjeni su mnogi napori kako bi se unaprijedio respiratorni, ali i sveobuhvatni ishod ovih pacijenata. Permisivna hiperkapnija je strategija ventilacije koja može biti poštedna po pluća nedonošadi, ali njeni efekti još uvijek nisu dovoljno istraženi. CILJ: Cilj ovog rada je istražiti uticaj ventilacione strategije permisivne hiperkapnije na respiratorni, ali i ne-respiratorne ishode prijevremeno rođene djece sa RDS-om. METODE: Radom je obuhvaćno 200 nedonoščadi, koja su na osnovu srednjih vrijednosti nalaza pCO2 podijeljena u tri skupine: 1. permisivna hiperkapnija (69 pacijenata, 43.7%), 2. normokapnija (89 pacijenata, 56.3%) pacijenata i 3. neklasificirani, koji dalje nisu analizirani (42 pacijenta). Na prijemu su uzeti anamestički podaci o zdravlju majke i trudnoći, porođajnoj masi, gestacijskoj dobi, Apgar skoru, CRIB skoru, prenatalno ordiniranoj kortikosteroidnoj terapiji. Svim pacijentima je učinjen RTG snimak pluća. RDS je tretiran prema principima Evropskog vodiča za tretman RDS-a (iz 2013.godine) upotrebom nazalnog kontinuiranog pozitivnog pritiska (CPAP), konvencionalnom mehaničkom ventilacijom, ili visokofrekventnom oscilatornom ventilacijom. U indiciranim slučajevima ordiniran je bovini surfaktant (Survanta®). Pacijenti su prema težini RDS-a podijeljeni u grupe a) teški distres-ukoliko su trebali surfaktant i/ili mehaničku ventilaciju i b) blagi distres (ostali slučajevi). Također su prikupljeni podaci o preživljavanju. Test distribucije realiziran je Kolmogorov-Smirnov testom, a Chi kvadrat testom su poređene frekvencije. Analiza kontinuiranih varijabli učinjena je Mann-Whitney testom. Statističke analize realizirane su sa nivoom signifikantnosti od 5%. REZULTATI: Dvije grupe analiziranih pacijenata ne razlikuju se prema gestacijskoj dobi, prenatalno ordiniranoj steroidnoj terapiji, kondiciji na rođenju, primjeni surfaktanta i težini RDS-a. Dokazano je kraće trajanje mehaničke ventilacije 5.84 vs. 8.20 dana (P=0.08), CPAP-a 3.67 vs. 4.71 (P<0.0001), i ukupne ovisnosti o kisiku 11.38 vs. 15.41 (P=0.0097) u skupini permisivna hiperkapnija. Nije bilo razlike u pojavi bronhopulmonalne displazije (P=0.20), retinopatije prematuriteta (P=0.55), nekrotizirajućeg enterokolitisa (P=0.34 i 0.85), IVH/PVL (P=0.07), pneumotoraksa (P=0.68) i plućne hemoragije (P=0.25), rane i kasne neonatalne sepse (P=0.60 i 0.18), trajanju hospitalizacije (P=0.36), niti letalnom ishodu pacijenata (P>0.9). ZAKLJUČCI: Permisivna hiperkapnija skraćuje vrijeme respiratorne potpore i ukupne ovisnosti o kisiku kod prematurusa sa RDS-om, ali nedovoljno da reducira učestalost BPD-a. Ona je jednako sigurna kao i normokapnija u pogledu nastanka pneumotoraksa i plućne hemoragije. Nema uticaja na evaluirane ne-respiratorne ishode, dužinu trajanja hospitalizacije, niti na preživljavanje. U tretmanu nedonoščadi sa RDS-om postoje benefiti ventilacione strategije permisivne hiperkapnije, ali ovakav način tretmana treba primjenjivati selektivno i sa oprezom. Ključne riječi: nedonošče, respiratorni distres sindrom, permisivna hiperkapnija

Uvod: Bračna neplodnost je bolest reproduktivnog sistema, definirana kao izostanak kliničke trudnoće nakon 12 ili više mjeseci redovnih nezaštićenih spolnih odnosa.Kontrolirana ovarijska stimulacija (KOS) sa niskim dozama lijekova u step-up protokolu tokom intrauterine inseminacije (IUI) je efikasna metoda asistirane reprodukcije. Cilj ovog istraživanja je bilo utvrditi efikasnost postupka KOS/IUI u grupama neplodnih žena high respondera, normo respondera i poor respondera. Materijal i metode: Prospektivnom randomiziranom studijom ispitivanjem je obuvaćeno 180 neplodnih parova sa neobjašnjenom neplodnosti, blagim muškim, ženskim i miješanim faktorom, zbog bračne neplodnosti trajanja dužeg od 1 godine. Istraživanje je provedeno od januara 2014. do kraja decembra 2016. godine u Zavodu za humanu reprodukciju „Dr Hajder“ Tuzla. Parovi su randomizirani prema ESHRE kriterijima u tri grupe: normo responderi (n=60), high responderi(n=60) i poor responderi(n=60) i tretirani do ciljne vrijednosti predovulacijskog folikula. Potom su grupe podijeljene na podgrupe A i B, gdje su podgrupe A1, A2, A3 bile kontrolne, a B1, B2, i B3 ispitivane. Rezultati: U neplodnih žena normo respondera u ispitivanoj podgrupi (B1), ovarijalna stimulacija sa niskim dozama gonadotropina bila je superiornija na stopu kliničkih trudnoća po ciklusu (CC 5.4% vs. hMG 6.3%, RR=0.85, 95% CI: 082-092, p<0.05) , stopu živorođenih po ciklusu (CC 3.6% vs. hMG 4.7%, RR=0.76, 95% CI: 0.71-082, p<0.04) p<0.01) u odnosu na ovarijalnu stimulaciju u kontrolnoj podgrupi (A1) tretirane sa klomifen citratom. U neplodnih žena poor respondera stopa kliničkih trudnoća po ciklusu u podgrupi A2 je bila značajno niža (CC+hMG+GnRH antagonisti 5.4% vs. Letrozol+hMG+GnRH antagonisti 6.3%, RR=0.85, 95% CI: 082-092, p<0.05) , stopa živorođenih po ciklusu (CC+hMG+GnRH antagonisti 3.6% vs. Letrozol+hMG+GnRH antagonisti 4.7%, RR=0.76, 95% CI: 0.71-082, p<0.04) u odnosu na podgrupu B2. Stopa otkazanih ciklusa po pacijentu bila je značajno viša u podgrupi A2 (33.3% vs. 26.6%, RR=0.80, 95%CI: 0.71-087, p<0.03) u odnosu na podgrupu B2. U neplodnih žena high respondera stopa kliničkih trudnoća po ciklusu (Met.+CC 11.9% vs. Met.+CC+hMG 20.5%, RR = 1.7, 95% CI : 1.01-2.5, p <0.02), stopa živorođenih po ciklusu (Met.+CC 9.5% vs. Met.+CC+hMG 17.4%, RR = 1.6, 95% CI : 1.12-2.06, p <0.04) bile su značajno niže u odnosu na ispitivanu podgrupu B3. Zaključci: Rezultati ove studije su ukazali da je intrauterina inseminacija bila efikasna kod pravilnog odabira neplodnih žena prema ovarijskoj rezervi, tretiranih niskim dozama stimulacijskog step-up protokola. Superioran protokol za high respondere bio je protokol sa niskim dozama hMG, za poor respondere protokol sa letrozolom, hMG i GnRH antagonistima, a za normo respondere protokol sa Metforminom, CC i niskim dozama hMG. Ključne riječi: neplodnost, KOS, IUI, normo responder, poor responder, high responder