Doktorske disertacije

Depresija se može se javiti u svakom životnom dobu. Smatra se da preko 120 miliona ljudi u svijetu boluje od depresije, od čega je dvostruko više žena. Očekuje se da će do 2020. godine postati drugi svjetski zdravstveni problem. Među pacijentima koji pate od depresije najviše je oboljelih u dobi od 35 do 55 godina. Najčešće propisivani antidepresivi su oni koji pripadaju grupi SSRI(inhibitori ponovne pohrane serotonina). Razlog njihove široke upotrebe je upravo prividna "sigurnost" od neželjenih reakcija, unatoč činjenici da u antidepresivnom efektu nisu nadmašili starije antidepresive (triciklične antidepresive i inhibitore monoaminooksidaze- IMAO) i na terapijski učinak treba čekati nakon latencije od 3-4 sedmice. Česte nuspojave kod liječenja sa SSRI su: anksioznost, nemir, nesanica, suha usta, prekomjerna tjelesna težina, mučnina, proljev, znojenje, vrtoglavice, nemir, nesanice, gubitak libida, tremor i seksualne poteškoće. Ciljevi našeg istraživanja su: utvrditi prevalencu održavanja depresivne epizode i rekurentnog depresivnog poremećaja uprkos farmakoterapiji antidepresivima prema dužini liječenja i vrsti korištenih antidepresiva; utvrditi razlike u učestalosti i intenzitetu različitih neželjenih reakcija prema dužini liječenja i vrsti korištenih antidepresiva; utvrditi razlike u učestalosti prethodnih ponavljanih epizoda depresivnog poremećaja liječenih jednim od pet najčešće propisivanih antidepresiva; utvrditi povezanost distresa i održavanja depresivne epizode prema dužini liječenja i vrsti korištenih antidepresiva. Istraživanje je provedeno na 508 ispitanika u životnoj dobi od 19-65 godina koji se liječe od depresivnog poremećaja raspoloženja antidepresvima u trajanju od minimalno 3 mjeseca (blaga i umjerena epizoda pod kontrolom ljekara porodične medicine, teška i ozbiljna epizoda pod kontrolom neuropsihijatra i nadzor efekata liječenja pod kontrolom ljekara u porodičnoj medicini od blagog oblika depresije) tokom 2013.- 2015. godine u Zeničko Dobojskom kantonu. U istraživanju su korišteni: Hamilton-ova skala depresije (Hamilton Depression Rating Scale), koja sadrži 17 brojčano graduisanih ajtema (simptomi depresije) čiji se skor zbraja. Intervalni skor HRSD predstavlja i kategorizuje depresiju: 0-7 uredan mentalni status; 8-13 blagu depresiju; 14-18 srednje tešku depresiju; 19-22 tešku (ozbiljnu depresiju); i >22 boda vrlo tešku, ozbiljnu depresiju. Upitnik o procjeni općeg zdravlja, (Clinical Global Assesment Scale ili General Health Questionnaire) se sastoji od 12 ajtema vezana za somatske simptome, za anksioznost i nesanicu, socijalnu disfunkciju i tešku depresiju. Ponuđeni odgovori su: 0- bolje nego obično; 1- kao i obično; 2- nešto lošije nego obično; 3- nešto više nego obično; 4- mnogo lošije nego obično. Vrednovanje odgovora je predviđeno prema Likertovoj skali (od 0 do 3). Ukupni skor > 15 bodova predstavlja distres; > 20 ozbiljne probleme i distres. Toronto skala neželjenih reakcija antidepresiva (TSES), koja sadrži 32 ajtema kreirana je za direktnu evaluaciju neželjenih nuspojava antidepresiva u CNS-u, GIT-u, odnosi se na sexualne poteškoće, njihovu učestalost i intenzitet. Odgovori su koncipirani i graduirani prema Likertu za učestalost ili frekvencu (1- nikada, 2-ponekad, 3-povremeno, 4- često i 5 svaki dan); te za intenzitet i ozbiljnost simptoma (1- nije neki problem, samo-procjena ozbiljnosti simptoma ili znaka nuspojave na skali od 2,3,4, i 5- ozbiljan problem). Kreirana su dodatna pitanja o demografskim i individualnim karakteristikama ispitanika i kratki upitnik o „Prethodnim ponavljajućim epizodama depresije“ sa odgovorima prema Likertovoj skali, nikad, 1X, 2X, 3X, više puta. Ispitanica ženskog spola u našem istraživanju je bilo više od polovine (63%). Ispitanici koji se liječe od depresije pod nadzorom ovlaštenog liječnika porodične medicine su u dobi su od 18-78 godine. Prosječna životna dob ispitanika je 48.98±11.585 godina.. Depresivni poremećaj je najčešće zastupljen u najobrazovanijih. Više je zastupljen u neproizvodnih radnika (odnos neproizvodnih prema proizvodnim radnicima je 58%:35% (1.6Xviše). Značajan broj radnoaktivnih ispitanika koji liječe depresiju je nezaposleno (57%). Svi ispitanici trpe uglavnom ozbiljnu epizodu depresije sa prosječnim skorom depresije prema Hamiltonovoj skali 18.49±8.603. Veoma ozbiljan nivo depresije trpi 32%, ozbiljan nivo 17%, umjerenu 21%, a blagu depresiju 20%. Najviše ispitanika se liječi Paroxetinom 27%, Flusetinom 22% i Sertralinom 17%. Efikasnost liječenja depresije različitim SSRI antidepresivima je ujednačena (razlike u uspješnosti liječenja nisu signifikantne, P= 0.502). Uspjeh liječenja uz odsustvo simptoma depresije je postignut u 10% ispitanika, a održavanje depresivne epizode se javlja u 90% slučajeva. Prevalenca nervoze najveća je pri liječenju Paroxetinom 44%. Simptom drhte ruke najviše se javlja kao neželjena reakcija na početku liječenja Paroxetinom. Grč mišića izazivaju Paroxetin i Sertralin. Najčešće se bol u trbuhu javlja prilikom liječenja Paroxetinom 21% i Sertralinom 21%. Loša probava je najčešća pri liječenju Flusetinom. Umor se najčešće javlja prilikom liječenja Paroxetinom 50% i Flusetinom 48%. Najnižu prevalencu ponavljanih epizoda depresije utvrdili smo prilikom liječenja Paroxetinom. Distres (hroničnu depresiju ili distimiju) u trenutnoj epizodi depresije trpi 34% ispitanika. Rezultati našeg istraživanja pokazali su važan stepen varijabilnosti nuspojava najčešće propisivanih SSRI antidepresiva. Važni komplementarni podaci u rezultatima o slučajnim i nenamjernim neželjenim reakcijama najčešćih SSRI propisivaih andidepresiva kod nas trebaju biti značajni u kreiranju procedura i strategija budućeg liječenja antidepresivima u porodičnoj medicini i šire.

Abdominalna bol je općeniti naziv za sve bolne osjete i neugodne simptome koje djeca osjećaju u području abdomena. Ovo je jedan od najčešćih simptoma dječije dobi i zbog kojih se javljaju liječniku. Brojni uzroci mogu izazvati bol u abdomenu te je ispravno tumačenje ovog simptoma veliki izazov svakom liječniku. Ponekad se ni u najpovoljnijim okolnostima, uza sva pomoćna dijagnostička sredstva i uz najveću kliničku vještinu ne može otkriti uzrok boli. Dodatan je problem nemogućnost definicije boli i njene težine, jer svaka osoba drugačije reagira i doživljava bol. Djeca teško mogu pokazati gdje ih boli. Unatoč desetljećnim kliničkim zapažanjima koji su rezultirali brojnim člancima, knjigama, i monografijama o bolovima u trbuhu u djetinjstvu, ovaj problem ipak ostaje jedan od većih briga za većinu pedijatrijskih zdravstvenih radnika. Cilj istraživanja je bio: analizirati učestalost kliničkih simptoma abdominalne boli u djece u prehospitalnim uslovima, korelirati simptome ili skupinu simptoma kod djece sa abdominalnom boli u prehospitalnim uslovima u odnosu na konačnu dijagnozu i ispitati predikciju kliničkih simptoma ishodu abdominalnom boli u djece. U ispitivanom vremenskom periodu u Službi hitne medicinske pomoći Lukavac ukupno je pregledano 36614 pacijenta od kojih je 6666 (18,20%)bilo djece. Od 6666 djece koja su u ispitivanom periodu zbrinuta u Službi hitne medicinske pomoći u Lukavcu 3689 ih je bilo muškog a 2977 ženskog spola, sa omjerom M/Ž 1,2/1. Abdominalnu bol imalo je 222 (3,3%) djece životne dobi od 0 do 15 godina. Od 121 dijete sa abdominalnom boli koja su ušla u studijski protokol 67 (55,37%) ih je bilo muškog i 54 (44,63%) ženskog spola. Učestalost abdominalne boli bila je veća kod djece muškog spola u odnosu na ženski spol sa omjerom M/Ž 1,2/1, ali bez statistički značajne razlike (67 vs 54; p=0,122) i podjednakom šansom pojave abdominalne boli. Najčešči simptom je opisan kao abdominalna bol koju je opisalo 74 (61,15%) ispitivane djece, a najmanje zastupljeni simptomi bili su dispepsija i nedefinisana žutica koji su bili prisutni kod samo 3 (2,47%)djece. Prisustvo simptoma koji je opisan samo kao abdominalna bol se statistički značajno razlikovao u odnosu na sve druge simptome (χ2=12,049; p=0,0005). Ovaj simptom je imao 2,4 puta veće šanse pojave u odnosu na sve ostale simptome [OR=2,478; 95% CI (11,173 – 4,157)]. Značajna učestalost gorušice koju je opisalo 14(11,57%) ispitanika je statistički značajan simptom koji upućuje na ozbiljnost problema u odnosu na sve druge simptome (χ2=139,9; p=0,0001), ali bez značajnosti šanse da upućuje ciljano na abdominalnu bol, što bi moglo biti povezano i sa drugim oboljenjima dječije dobi [OR=0,017; 95% CI (0,007 – 0,037)]. Ispitana je i povezanost laboratorijskih parametara sa konačnom dijagnozom te težinom bolesti kod djece sa abdominalnom boli. U ispitivanom vremenskom periodu u Klinički centar Tuzla upućeno je 121 dijete sa abdominalnom boli a konačne dijagnoze šifrirane prema aktuelnoj Međunarodnoj klasifikaciji. Uzrok abdominalne boli u 39 djece bio je akutni apendicitis, dijareja i gastroenteritis u 28 , ingvinalna hernija u 20, paralitički ileus kod 2 djece i peritonitis kod jednog djeteta. Neoznačena renalna kolika evidentirana je kod jednog djeteta, a cistitis kod 13 djece, dok je abdominalni i karlični bol bio udružen kod 14 djece a neoznačena žutica kod 2 dječaka i jedne djevojčice. Autori zaključuju da validnost kliničkih simptoma u ishodu abdominalne boli u djece omjer vjerovatnoće pozitivnog i negativnog nalaza imalo je pozitivnu prediktivnu vrijednost testa od 73%, negativna prediktivna vrijednost 71%, uz specifičnost od 83% i senzitivnost 16%. Dijagnostička vrijednost testa je 73%.

Uvod: Karcinom jajnika je heterogeno i brzo progresivno oboljenje sa pojavom simptoma uglavnom u odmaklim stadijima što značajno otežava dijagnozu, ograničava liječenje i stopu preživljavanja oboljelih. Nejasna etiologija kod većine oboljelih, nepostojanje dovoljno osjetljive i specifične skrining metode za rano otkrivanje bolesti i nepostojanje ovarijalne prekanceroze razlozi su za otkrivanje ovarijalnog karcinoma najčešće u odmaklim stadijima. Cilj rada je bio da se prospektivnom analizom utvrdi klinički značaj tumorskog markera HE4 u dijagnozi malignih i diferenciranju malignih od benignih ovarijalnih tumora, odredi vrsta i stepen korelacije tumorskih markera HE4 i CA125 sa FIGO stadijem bolesti u pacijentica sa malignim tumorom jajnika, te da se uporedi efikasnost markera HE4 i CA125 u procjeni rizika za obolijevanje od malignog tumora jajnika. Ispitanice i metode: Analiziranu grupu je činilo 60 ispitanica starijih od 18 godina koje su zbog ovarijalnog tumora imale indikovan operativni zahvat. Ispitanice su bile podijeljene u eksperimentalnu (30 ispitanica sa malignim tumorom jajnika) i kontrolnu grupu (30 ispitanica sa benignim tumorom jajnika). Vrijednosti tumorskih markera CA125 i HE4 su određivane preoperativno na dan operativnog zahvata i mjesec dana nakon operativnog zahvata. U obradi podataka su korištene standardne metode deskriptivne statistike, za parametrijske podatke korišteni su t-test i F-test, a za neparametrijske podatke Kolmogorov-Smirnov i χ² test. Procjena rizika za obolijevanje od karcinoma jajnika određivana je ROMA testom. U proučavanju međusobnih odnosa dvije pojave korištena je Spearmanova i Kendall tau korelaciona analiza. Rezultati, diskusija i zaključci: Određivanjem serumskih koncentracija tumorskih markera HE4 i CA125 prije i nakon operativnog zahvata vrijednosti ovih markera preoperativno bile su povišene u većine pacijentica sa malignim tumorom jajnika i u granicama referentnih vrijednosti mjesec dana nakon odstranjivanja malignog tumora. Tumorski marker CA125 je bio povišen u većine pacijentica sa benignim tumorom jajnika preoperativno i u granicama referentnih vrijednosti postoperativno, za razliku od markera HE4 koji je bio u granicama referentnih vrijednosti prije i nakon operativnog zahvata u pacijentica sa benignim ovarijalnim tumorom. U ovo studiji je oko 10% malignih tumora jajnika bilo povezano sa naslijeđem. Kod ispitanica oboljelih od malignog tumora jajnika najviše preoperativne vrijednosti tumorskih markera HE4 i CA125 izmjerene su kod pacijentica sa seroznim karcinomom jajnika. Novi tumorski marker HE4 je senzitivniji (100% prema 75%) i specifičniji (100% prema 73,3%) u odnosu na marker CA125 u dijagnostici malignih tumora jajnika, uz lažno pozitivne nalaze od 25% i lažno negativne nalaze od 21,4% za CA125 i lažno negativne nalaze od 28,6% za tumorski marker HE4. Klinički značaj tumorskog markera CA125 je ograničen u odnosu na marker HE4 zbog njegove pozitivnosti u benignim tumorima jajnika, najčešće endometriozi, a u odnosu na HE4 je učinkovitiji kod žena u postmenopauzi. Kombinovanjem tumorskih markera HE4 i CA125 može se bolje procijeniti rizik za malignitet, a povišene vrijednosti markera CA125 i niske vrijednosti HE4 najčešće su prisutne kod endometrioze. Postoji pozitivna korelacija preoperativnih serumskih koncentracija tumorskih markera HE4 i CA125 i vrijednosti ROMA indeksa sa FIGO stadijem bolesti u pacijentica sa malignim tumorom jajnika. ROMA test je osjetljiviji za pacijentice u postmenopauzi u odnosu na one u premenopauzi (93,8% naspram 81,8%), ali je specifičnost ROMA testa veća u premenopauzalnih u odnosu na pacijentice u postmenopauzi (91,3% naspram 85,7%). Lažno pozitivni i lažno negativni nalazi ROMA testa su češći u pacijentica u premenopauzi u odnosu na ispitanice u postmenopauzi (18,2% naspram 6,3% i 8,7% prema 4%), a lažno pozitivni nalazi su najčešće povezani sa lažno pozitivnim nalazima tumorskog markera CA125. Preoperativne serumske vrijednosti ROMA indeksa i tumorskih markera HE4 i CA125 ne zavise od životne dobi, kao ni veličine i histološkog tipa malignih i benignih tumora jajnika. Učestalost karcinoma jajnika je značajno veća kod pacijentica u postmenopauzi u odnosu na one u premenopauzi (63,3% prema 36,6%). Endometrioza i adultni cistični teratom su najčešći benigni tumori jajnika u premenopauzalnoj dobi, a oko jedna trećina benignih tumora jajnika su endometrioidni tumori (30%). Najviše karcinoma jajnika (56,6%) se otkrije u odmaklim stadijima bolesti (FIGO III i IV). U početnoj fazi bolesti (FIGO I i II) otkrije se približno jedna četvrtina karcinoma jajnika (23,3%), a serozni karcinom je daleko načešći (76,6%) od svih drugih karcinoma jajnika. Ključne riječi: maligni tumor jajnika, HE4, CA125

Uvod: Tanko crijevo je, zbog svoje dužine i lokalizacije, izazovan organ za kliničku i radiološku evaluaciju. Pacijenti sa Crohn-ovom bolesti i danas predstavljaju dijagnostički izazov te je svaki pokušaj napretka u dijagnostici ovog oboljenja od znanstvenog i praktičnog značaja. Uvođenjem imaging radioloških tehnika pokušava se doći do adekvatne dijagnoze i vrijednih informacija, a da se komoditet i sigurnost pacijenta značajnije ne naruši. Materijal i metode: Prospektivno je pregledano 55 pacijenata kod kojih je postavljena klinička i laboratorijska sumnja na postojanje Crohn-ove bolesti. Svim pacijentima je prije MRI enterografije, koja je uključivala dinamičke kontrastne sekvence (DCE – MRI) i difuzione sekvence (DWI), urađen ultrazvučni pregled abdomena, te su im naknadno urađeni endoskopski pregledi ili su isti hirurški tretirani. Rezultati: Statističkom obradom dobivenih rezultata utvrđeno je da postoji signifikantna razlika između tačnosti rezultata ultrazvučnog nalaza i nalaza MRI enterografije. Korištenjem ROC krive u analizi dobivenih rezultata dobiveno je da senzitivnost za MRI enterografiju kod zadebljanja zida iznosi 97,8%, a specifičnost 70%, dok senzitivnost za UZ kod zadebljanja zida iznosi 51%, a specifičnost 100%. U komparaciji sa ranijim studijama gdje se senzitivnost za MRI enterografiju kreće od 83% do 100%, a specifičnost od 94% do 100% , dok se senzitivnost za UZ ovisno o studijama kreće od 55% do 94%, a specifičnost od 96% do 100%, možemo zaključiti da naši rezultati, u velikoj mjeri, koreliraju sa rezultatima ranije provedenih studija, izuzev dobivenog rezultata za specifičnost kod MRI enterografije koji je nešto niži u odnosu na dosadašnja istraživanja. Određivanjem vrijednosti AUC (Arrea under curve) za UZ i MRI enterografiju dobiveno je da je za MRI AUC=0,838, a za UZ AUC= 0,755. Ovim je dodatno potvrđeno da su prediktivna svojstva MRI enterografije bolja od ultrazvuka. Komparirajući rezultate DWI u odnosu na kontrastnu MRI enterografiju statističkom obradom je zaključeno da postoji signifikantna razlika između rezultata dobivenih difuzijom i patohistološkog nalaza, odnosno da postoji signifikantna razlika između rezultata dobivenih difuzijom i nalaza MRI enterografije. Kod MRI enterografije dobivamo da senzitivnost, odnosno tačna pozitivna stopa, iznosi TPR=0,9777, a specifičnost, odnosno lažna pozitivna stopa, iznosi FPR=0,3. Kod DWI dobivamo da senzitivnost, odnosno tačna pozitivna stopa, iznosi TPR=0,84, a specifičnost, odnosno lažna pozitivna stopa, iznosi FPR=0. Na taj način dobivamo da senzitivnost za MRI enterografiju kod zadebljanja zida iznosi 97,7%, a specifičnost 70%, dok senzitivnost za DWI kod zadebljanja zida crijeva iznosi 84%, a specifičnost 100%. Dakle, korištenjem difuzije, kod zadebljanja zida, smanjuje se greška drugog reda, tj. mogućnost prihvatanja pogrešne dijagnoze. Zaključak: Konvencionalni ultrazvuk je dobra orjentaciona metoda u početnoj evaluaciji pacijenata sa Crohn-ovom bolesti. Kontrastna MRI enterografija omogućava odličnu procjenu aktivnosti oboljenja kao i komplikacija koje ga prate. Primjenom DWI smanjuje se greška drugog reda, tj. mogućnost prihvatanja pogrešne dijagnoze, odnosno poboljšavaju se prediktivna svojstva metode, prije svega specifičnost, dok senzitivnost u slučaju našeg uzorka nije poboljšana. Kontrastna MRI enterografija u kombinaciji sa DWI, u komparaciji sa konvencionalnim ultrazvukom ima signifikantno veći procenat uspješnosti u otkrivanju aktivnosti i komplikacija Crohnove bolesti. Ključne riječi: Crohn, ultrazvuk, MRI enterografija, DWI.

UVOD: Gojaznost kao zdravstveni problem je tokom zadnjih deset godina dostigla epidemijske razmjere. Više od 5 % stanovništva USA je morbidno gojazno. Gojaznost povećava stopu morbiditeta i mortaliteta. Konzervativno liječenje gojaznosti ne daje dobre rezultate, a barijatrijska hirurgija osim redukcije tjelesne težine, ima pozitivne efekte na prateće komorbiditete, smanjivanje kardiovaskularnog rizika, te poboljšanje kvalitete života. Barijatrijska hirurgija nije estetska hirurgija, već prvenstveno rješavanje ozbiljnog zdravstvenog problema. CILJ RADA: Ispitati uticaj barijatrijske hirurgije na funkcionalne (kardiovaskularne i respiratorne) i serumske parametre, kao i na kvalitet života pacijenata koji su zbog morbidne gojaznosti tretirani barijatrijskom operacijom. ISPITANICI I METODE: U multicentričnom prospektivnom istraživanju učestvovalo je 50 pacijenata sa BMI 40 ≥ kg/m² ili BMI 35 ≥ kg/m² sa pratećim komorbiditetima. 40 pacijenata je operisano laparoskopskim pristupom (40 RYGB), a 10 pacijenata otvorenim pristupom (3 BPD i 7 SG). Kod ispitanih pacijenata pratili su se sljedeći parametri: dob, spol, tjelesna težina, visina i BMI, vrijednosti pulsa, sistolni i dijastolni krvni pritisak, broj respiracija, vrijednosti glukoze, ukupnog holesterola, HDL holesterola, LDL holesterola, triglicerida, hemoglobina, hematokrita i eritrocita, AST, ALT, CRP, intraoperativne i postoperativne komplikacije, dužina hospitalizacije. Kvalitet života je ispitan pomoću SF–36 upitnika. Parametri su praćeni preoperativno, 3, 6 i 12 mjeseci postoperativno. REZULTATI RADA: Prosječna starost pacijenata je 38,4 godine. EWL % operisanih pacijenata je 82,5 %. Tokom istraživanja došlo je do statistički signifikantnog pada vrijednosti BMI sa preoperativnih 48,52 kg/m² na 30,30 kg/m² 12 mjeseci poslije operacije. Kod ispitanih pacijenata barijatrijska hirurgija dovela je do redukcije preoperativnih vrijednosti sistolnog i dijastolnog pritiska, frekvencije respiracije i pulsa. Vrijednosti glukoze, ukupnog holesterola, HDL holesterola, LDL holesterola, triglicerida, hemoglobina, hematokrita, eritrocita, AST, ALT i CRP su tokom postoperativnog praćenja pokazali statistički signifikantan pad. Barijatrijska hirurgija je pokazala pozitivan efekat na prateće komorbiditete. Izlječenje od dijabetesa se javilo kod 47 % pacijenata, 36 % pacijenata je izliječeno od hipertenzije, kod ostalih pacijenata koji su preoperativno imali dijabetes i hipertenziju, isti su 12 mjeseci poslije operacije bolje regulisani. Kvalitet života ispitan pomoću SF 36 upitnika je postoperativno poboljšan u svih 8 ispitanih dimenzija. Mortalitet je bio 0. Rane postoperativne komplikacije javile su se kod 10 % pacijenata, a kasne kod 8 % pacijenata. Prosječna dužina hospitalizacije bila je 3,9 dana. ZAKLJUČAK: Barijatrijska hirurgija nije samo estetska hirurgija, to je sigurna metoda liječenja morbidne gojaznosti koja osim gubljenja tjelesne težine ima pozitivni efekat na prateće komorbiditete, smanjivanje kardiovaskularnog rizika, te poboljšanje kvaliteta života operisanih pacijenata. KLJUČNE RIJEČI: morbidna gojaznost, barijatrijska hirurgija, dijabetes, hipertenzija, dislipidemija, kardiovaskularni rizik, kvalitet života

Hronična bubrežna bolest (HBB) je globalni javno zdravstveni problem sa porastom incidence i prevalnce, visokom cijenom liječenja i lošim ishodom: posljedična hronična bubrežna insuficijencija (HBI), kardiovaskularne komplikacije i prerana smrt bolesnika. Istaknuto je da su kardiovaskularna oboljenja najčešći uzrok smrtnosti u bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom, svih dobnih skupina, što čini 50% od njihove ukupne smrtnosti. Prema recentnim studijama u SAD-u, među bubrežnim bolesnicima na hroničnom hemodijaliznom programu, godišnja kardiovaskularna smrtnost čini 9%, što je 30 puta više od ukupne godišnje stope smrtnosti u opštoj populaciji i najveći broj takvih bolesnika umire iznenada usljed 'ozbiljnih' aritmija. Cilj ovog istraživanja je evaluirati značaj pojave i održavanja poremećaja srčanog ritma i provođenja u bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom koji nisu hemodijalizno ovisni i kod bubrežnih bolesnika koji su na hroničnom programu hemodijalize, utvrđivanje precipitirajućih faktora za nastanak aritmija kao i kompariranje nađenih poremećaja srčanog ritma i provođenja u odnosu na elektrolitski status i koncentraciju kreatinina u serumu. Standardno elektrokardiografsko snimanje (EKG) registrira prosječno 100 srčanih ciklusa u trajanju manje od jedne minute. Iako je srce najsnažniji mišić u ljudskom tijelu (Mackay i Mensah, 2004), za razliku od drugih organa i organskih sistema, ono je sklono naglim i kompleksim biohemijskim i patofiziološkim promjenama (ishemija, elektrolitski i metabolički poremećaji, hipoksija, acidoza, poremećaji srčanog ritma, smetnje provođenja), stoga mogućnost kontinuiranog 24-satnog elektrokardiografskog snimanja i praćenja bolesnika je upravo dragocjena. Holter monitoring bilježi najmanje 100 000 srčanih ciklusa, zbog čega je našao nezamjenljivo mjesto u kontinuiranoj evaluaciji bolesnika. Bez obzira na 'bogatstvo dokaza' o etiopatogenezi i težini kardiovaskularnih oboljenja u hroničnih bubrežnih bolesnika kao i evidentnom napretku u dijagnostičkom i terapijskom pristupu bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom, doktrinarni podaci o tipu i učestalosti poremećaja srčanog ritma i provođenja su oskudni. Poremećaji srčanog ritma i provođenja u hroničnih bubrežnih bolesnika, posebno kod hemodijalizno ovisnih bolesnika, još uvijek, značajno doprinose njihovom ukupnom morbiditetu i mortalitetu i predstavljaju veliki izazov, prvenstveno u preveniranju nepoželjnih ishoda u svakodnevnom radu. Holter monitoring registruje vrstu i stepen poremećaja srčanog ritma i provođenja u bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom bez obzira da li su hemodijalizno ovisni ili ne, čime se definira rizična grupa bolesnika, što pomaže smanjenju ukupne smrtnosti bolesnika sa hroničnom bubrežnom bolešću u intrahospitalnim uslovima i daljnjem kreiranju njihovog eventualnog kardiološkog terapijskog protokola (urgentna invazivna dijagnostika srca i hirurška revaskularizacija miokarda). Analiza procjene rizika u bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom omogućava ranu intrahospitalnu identifikaciju onih bolesnika sa povećanim rizikom za pojavu i rekurentnost ishemijskih događaja, kao i blagovremena identifikacija bolesnika, koji imaju povećan rizik za aritmogenu i nearitmogenu iznenadnu srčanu smrt. Ova studija je bila prospektivna u periodu od 2013. do 2015.godine na konsekutivnom uzorku od 80 bolesnika oboljelih od hronične bubrežne bolesti, liječenih u Klinici za interne bolesti JZU UKC Tuzla. Dozvola za izvođenje je zatražena od Etičkog komiteta ustanove. Ispitanici su podijeljeni u dvije skupine: ispitivana skupina obuhvata 30 bolesnika na hroničnom programu hemodijalize i kontrolna skupina od 50 bolesnika koji boluju od hronične bubrežne bolesti, bez obzira na stadij hronične bubreţne bolesti prema KDIGO klasifikaciji, a koji nisu hemodijalizno ovisni. Iz ispitivanja su isključeni bolesnici koji su imali infarkt srca, valvularne bolesti srca i maligna oboljenja. Također, bolesnici, koji su prije ispitivanja imali kardiohirurški zahvat, invazivne kardiološke metode (npr. perkutana transluminalna koronarna angioplastika), radiofrekventnu ablaciju, elektrokardioverziju, nisu biti uključeni u ovo istraživanje. Svim ispitanicima je učinjen fizikalni pregled (mjerenje arterijskog krvnog pritiska i pulsa), biohemijska i elektrolitska analiza: koncentracija kreatinina u serumu, koncentracija hemoglobina u serumu, acidobazni status, koncentracija elektrolita u serumu (Na+, K+, Ca++,P, Mg++), lipidni status u serumu, kao i transtorakalni ehokardiografski pregled i 24-satni kontinuirani Holter monitoring. Svim ispitanicima na hroničnom hemodijaliznom programu je uzeta biohemijska i elektrolitska analiza prije i poslije hemodijalize. Svi ispitanici ispitivane i kontrolne grupe su elektrokardiografski kontinuirano praćeni unutar 24 sata, metodom Holter monitoringa, koji je obuhvatio period prije početka hemodijalize, tok trajanja iste i period poslije hemodijalize. 24-satnim Holter monitoringom su analizirani poremećaji srčanog ritma (aritmije) i smetnje provođenja. Poremećaji srčanog ritma i smetnje provođenja su podijeljene etiološki, prema mjestu nastanka i prema frekvenci ventrikula. Transtorakalni ehokardiografski pregled je obavljen na aparatu GEVIVID3. Ispitanicima ispitivane i kontrolne grupe se ehokardiografski odredio stepen strukturalnog oštećenja miokarda. Ehokardiografski kriteriji za hipertrofiju lijeve komore su uzeti prema debljini intraventrikularnog septuma (IVS preko 1,1 cm), za dilataciju lijeve komore (LVDD preko 5,6 cm), za srčanu insuficijenciju (smanjenje sistolne funkcije lijevog ventrikula, EF ispod 50%), kao i prisustvo ishemijske bolesti srca i perikarditisa. Precipitirajući faktori, koji mogu uzrokovati poremećaje srčanog ritma i provođenja u bolesnika sa hroniĉnom bubrežnom insuficijencijom su analizirani u dvije grupe: prva grupa faktora je vezana za strukturalno oštećenje miokarda, a druga grupa precipitirajućih faktora su neposredni efekti hemodijalize. Stepen hronične bubrežne insuficijencije je određen prema klirensu endogenog kreatinina i kliniĉkim karakteristikama bolesnika. Procjena adekvatnosti hemodijaliznog tretmana je određena prema parametrima za procjenu adekvatnosti dijaliznog liječenja. Obzirom na prirodu istraživanja i postavljene ciljeve, prilikom analiziranja prikupljenih podataka i utvrđivanja statističke značajnosti, u statističkoj obradi podataka su korištene standarne metode deskriptivne statistike, a za testiranje statistiĉke značajnosti među grupama su korišteni parametrijski (Studentov t test) i neparametrijski testovi (Hi-kvadrat test). Statističke hipoteze su testirane na nivou p=0,05, tj. razlika među grupama smatrati će se značajnom ukoliko je p<0.05. U ovom istraţivanju, od ukupno 80 bolesnika sa hroničnom bubreţnom bolešću (HBB), njih 30 (37,50%) su bili bolesnici na hroničnom programu hemodijalize (HD), a preostalih 50 (62,50%) je imalo hroničnu bubreţnu insuficijenciju, bez obzira na stadij oboljenja prema KDIGO klasifikaciji, a koji nisu bili hemodijalizno ovisni. Od 50 bolesnika sa hroniĉnom bubrežnom insuficijencijom (HBI), njih 56,25% su bili muškog spola a preostalih 43,75% bolesnika su bile ţene. Od 30 bubreţnih bolesnika na hroničnom programu hemodijalize (HD), njih 56,67% su bili muškarci, a 43,33% su žene. U ovom istraživanju, ne postoji statistička značajnost (Studentov t-test) između ove dvije grupe ispitanika u odnosu na spolnu strukturu oboljelih. Od ukupnog broja svih ispitanika, 7,5% bolesnika su bili u životnoj dobi do 36 godina, njih 43,75% su bili u ţivotnoj dobi izmeĊu 36-65 godina, 48,75% bolesnika je imalo preko 65 godina starosti. Bolesnici životne dobi od 36-65 godina (54,29%) su bili učestaliji u u grupi bolesnika sa HBI nego u grupi hemodijalizno ovisnih bubrežnih bolesnika, što čini 45,71%. Bolesnici životne dobi preko 65 godina su bili učestaliji u grupi bolesnika sa HBI (79,49%) u odnosu na hemodijalizno ovisne bolesnike (21,51%). Svi bolesnici sa HBI su bili životne dobi preko 35 godina, a 20% bolesnika na hroničnom programu hemodijalize su bili životne dobi do 35 godina, što čini 1/5 svih ispitivanih hemodijalizno ovisnih bolesnika u ovom istraživanju. Bolesnici sa HBI su bili prosječne životne dobi 68 godina, a hemodijalizno ovisni bolesnici su bili prosječne životne dobi 50 godina. U ovom istraživanju postoji statistički značajna razlika između ove dvije grupe ispitanika u odnosu na životnu dob oboljelih. Najučestaliji i signifikantno najznačajniji faktori rizika u grupi bolesnika sa HBI su bili arterijska hipertenzija (94%), hiperlipoproteinemija (84%), šećerna bolest tip 2. sa svim komplikacijama (54%), zatim hipotireoza (39%) i gojaznost (30%). Najučestaliji i signifikantno najznačajniji faktori rizika među hemodijalizno ovisnim bubrežnim bolesnicima su bili arterijska hipertenzija (83,33%), anemija hronične bolesti (76,67%), šećerna bolest tip 2. sa svim komplikacijama (40%), zatim hepatitis C (26,67%). Među bolesnicima sa HBI, vodeći uzrok bolesti je šećerna bolest tip 2. sa svim komplikacijama (50% bolesnika) i prerenalni uzroci: dehidratacija i kalkuloza bubrega (14%). Među hemodijalizno ovisnim bubrežnim bolesnicima, vodeći uzrok bolesti je nedefinisana hronična bubrežna bolest (36,67% bolesnika) i šećerna bolest tip 2. sa svim komplikacijama (30%). Ostali uzroci su analizirani, ali nisu bili statistički značajni u ovom istraživanju. Ehokardiografska analiza je pokazala da 54% bolesnika sa HBI je imalo inicijalnu koncentričnu hipertrofiju lijeve komore, a preostalih 46% je imalo izraženu koncentričnu hipertrofiju lijeve komore. Ni jedan bolesnik sa HBI nije imao ehokardiografski uredne dimenzije zidova lijeve komore. Ehokardiografska analiza u grupi hemodijalizno ovisnih bubrežnih bolesnika je pokazala da 36,66% je imalo inicijalnu koncentričnu hipertrofiju zidova lijeve komore, 56,66% je imalo izraženu koncentričnu hipertrofiju lijeve komore, a samo 6,66% bolesnika je imalo uredne dimenzije zidova lijeve komore. U odnosu na ukupan broj ispitanika, ehokardiografska analiza sistolne funkcije lijeve komore (EF) je pokazala da 56,25% bolesnika je imalo očuvanu sistolnu funkciju lijeve komore (EF>50%), a 43,75% je imalo sniţenu sistolnu funkciju lijeve komore (EF<50%). Od toga, 7,50% je imalo EF 45%, 23,75% bolesnika je imalo EF 40%, 8,75% je imalo EF 35%, a 3,75% bolesnika je imalo izrazito sniženu sistolnu funkciju, EF≤ 30%. 82% bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom (HBI) je imalo elektrokardiografski objektiviziran najmanje jedan od poremećaja srčanog ritma i/ili smetnju provođenja. 84% ispitivanih bolesnika sa HBI je imalo najmanje jedan od oblika supraventrikularne ekscitabilnosti miokarda (SVES) Holter monitoringom. 96% bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom je imalo najmanje jedan od oblika ventrikularne ekscitabilnosti miokarda (VES). 54% svih ispitivanih bolesnika sa HBI je imalo najmanje jedan od oblika smetnji atrioventrikularnog ili intraventrikularnog provođenja. Prije i tokom trajanja hemodijaliznog tretmana, 96,67% hemodijalizno ovisnih bolesnika je imalo elektrokardiografski objektiviziran najmanje jedan od poremećaja srčanog ritma i/ili smetnju provođenja. 63,33% ispitivanih hemodijalizno ovisnih bolesnika je imalo najmanje jedan od oblika supraventrikularne ekscitabilnosti miokarda (SVES). 46,66% bolesnika je imalo najmanje jedan od oblika ventrikularne ekscitabilnosti (VES). 26,67% hemodijalizno ovisnih bolesnika je imalo najmanje jedan od oblika smetnji intraventrikularnog provođenja. Elektrokardiografska analiza Holter monitoringom nije objektivizirala smetnje atrioventrikularnog (AV) provođenja u grupi hemodijalizno ovisnih bolesnika prije i tokom trajanja hemodijaliznog tretmana. Poslije završenog hemodijaliznog tretmana, 50% svih hemodijalizno ovisnih bolesnika je imalo elektrokardiografski objektiviziran najmanje jedan od poremećaja srčanog ritma i/ili smetnju provođenja. 20% hemodijalizno ovisnih bolesnika je imalo najmanje jedan od oblika supraventrikularne i ventrikularne ekscitabilnosti miokarda. 43,33% bolesnika je imalo najmanje jedan od oblika smetnji atrioventrikularnog ili intraventrikularnog provođenja poslije završenog hemodijaliznog tretmana. Fibrilacija atrija, automatska atrijalna tahikardija i sinusna tahikardija su najučestaliji i statistički signifikantno najznačajniji supraventrikularni poremećaji srčanog ritma. Blok desne grane (RBBB) i prednji lijevi hemiblok (LAH) su bili statistički najučestalije i najznačajnije smetnje intraventrikularnog provođenja (intraventrikularni blokovi). Elektrokardiografska analiza Holter monitoringom nije objektivizirala maligne, životno ugrožavajuće ventrikularne poremećaje srčanog ritma u ovom istraživanju bez obzira na grupu ispitanika. U odnosu na analiziran elektrolitski status i povišenu koncentraciju kreatinina u serumu, poremećaji srčanog ritma i smetnje provođenja nisu bili učestaliji u bubrežnih bolesnika na hroničnom programu hemodijalize u odnosu na bolesnike sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom, koji nisu bili hemodijalizno ovisni, čime se potvrđuje nulta hipoteza ovog istraživanja. Nakon završenog hemodijaliznog tretmana, 50% hemodijalizno ovisnih bubrežnih bolesnika nije imalo elektrokardiografski objektiviziran ni jedan poremećaj srčanog ritma i smetnju provođenja, što je statistički značajno u odnosu na tip i učestalost pojave poremećaja srčanog ritma i smetnji provođenja prije i tokom trajanja hemodijalize, ali i u odnosu na grupu ispitivanih bolesnika sa hroničnom bubrenom insuficijencijom, koji nisu bili hemodijalizno ovisni. Na osnovu svega navedenog, moţe se zaključiti da adekvatna hemodijaliza dovodi do statistički signifikantne regresije svih poremećaja srčanog ritma i smetnji provođenja čime se potvrđuje radna hipoteza ovog istraţivanja da adekvatna hemodijaliza ima uticaj na prevenciju i učestalost javljanja poremećaja srčanog ritma i smetnji provođenja u bolesnika na hroničnom programu hemodijalize u ovom istraživanju. Holter monitoring registruje tip i učestalost poremećaja srčanog ritma i smetnji provođenja u bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom bez obzira da li su hemodijalizno ovisni ili ne, čime se definira rizična grupa bolesnika sa hroničnom bubrežnom bolešću što pomaže smanjenju učestalosti kardiovaskularnog morbiditeta i ukupnog mortaliteta u intrahospitalnim i vanhospitalnim uslovima, predominantno kod hemodijalizno ovisnih bolesnika. Rana detekcija bolesnika, primjena odgovarajuće terapije za postizanje i održavanje ciljnih vrijednosti faktora rizika i analiza procjene rizika u bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom putem kontinuiranog Holter monitoringa bez obzira na hemodijalizni tretman omogućava ranu i blagovremenu vanhospitalnu i intrahospitalnu identifikaciju onih hroničnih bubrežnih bolesnika, posebno hemodijalizno ovisnih bolesnika, koji imaju povećan rizik za aritmogenu i nearitmogenu iznenadnu srčanu smrt.