Doktorske disertacije

Beta–laktamaze proširenog spektra djelovanja (ESBL) su enzimi sposobni da razlažu beta-laktamski prsten antibiotika i time dovedu do njegovog inaktiviranja. Sinteza beta-laktamaza proširenog spektra djelovanja je najčešći mehanizam rezistencije kod Gram-negativnih bakterija porodice Enterobacteriaceae, posebno Escherichia coli i Klebsiella pneumoniae. Upotreba antibiotika direktno utiče na širenje rezistencije bakterija i nastanak ESBL sojeva bakterija. Do sada nije bilo sistemskog istraživanja uticaja upotrebe antibiotika na pojavu infekcija uzrokovanih ESBL sojevima E. coli i K. pneumoniae u KB Zenica. Ciljevi istraživanja su: ustanoviti uticaj ukupne i prethodne upotrebe antibiotika na nastanak infekcija uzrokovanih ESBL sojevima E. coli i K. pneumoniae u tri JINJ KB Zenica, zatim, ispitati uticaj morbiditeta, dužine hospitalizacije, dužine i vrste antimikrobne terapije na nastanak infekcija uzrokovanih ESBL sojevima bakterija i njihovu antimikrobnu osjetljivost i evaluirati efekte antimikrobne terapije na liječenje infekcija uzrokovanih ESBL sojevima E. coli i K. pneumoniae. Istraživanje je rađeno u dvije odvojene studije: studija ukupne upotrebe antibiotika i individualna studija, studija u kojoj su ispitivane kliničke karakteristike infekcija uzrokovanih ESBL i non-ESBL sojevima E. coli i K. pneumoniae. Izolati su prikupljani u periodu 1.1.2013. do 31.12.2014. godine. Izolati su zolovani iz različitih uzoraka kao što su urin, krv, rana, aspirat bronha, sputum, bris kanile. Antimikrobna osjetljivost je analizirana disk-difuzionom metodom po Kirby- Baueru. Za dokazivanje postojanja ESBL sojeva korišten je dvostruki disk-sinergijski test. Kao potvrdni test korišten je E-test cefepima u kombinaciji sa amoksicilinklavulanskom kiselinom. Za ispitivani period su analizirani podaci o upotrebi antibiotika po grupama i pojedinačno, i u odnosu na utvrđene ESBL izolate. Rezultati studije su potvrdili hipotezu da je povećana upotreba antibiotika povezana sa pojavom ESBL sojeva E. coli i K. pneumoniae, ali samo u JINJ Službe za anesteziju i reanimaciju. Nije ustanovljena veza ukupne upotrebe antibiotika i pojave ESBL sojeva u sve tri JINJ zajedno ni kada se uzelo u obzir da se ESBL sojevi mogu pojaviti nakon određenog vremena. U individualnoj studiji, prethodna upotreba cefotaksima i gentamicina je potvrđena kao faktor rizika za nastanak infekcija uzrokovanih ESBL sojevima bakterija, dok u grupnoj studiji upotreba ovih lijekova nije potvrđena kao faktor rizika za nastanak infekcija uzrokovanih ESBL sojevima bakterija. Ovakvi rezultati upućuje na mogućnost negativnog uticaja upotrebe antibioika na individualnom nivou. Prema rezultatima antimikrobne rezistencije amoksicilin-klavulanska kiselina, cefazolin, ciprofloksacin, gentamicin i sulfametoksazol-trimetoprim su lijekovi izbora za terapiju infekcija uzrokovanih ESBL sojevima E. coli i K. pneumoniae. Nitrofurantoin, amikacin i imipenem su zadržali osjetljivost prema ESBL sojevima E. coli i K. pneumoniae i mogu se u JINJ KB Zenica preporučiti u terapiji infekija izazvanim ovim bakterijama.

Endemska nefropatija (EN) je kronična tubulointersticijska nefropatija koja se pojavljuje u geografski ograničenim područjima uz velike pritoke Dunava u Hrvatskoj, BiH, Srbiji, Rumunjskoj i Bugarskoj. Bolest dovodi do bubrežnog zatajenja i ovisnosti o dijalizi, a jedno od glavnih obilježja je i velika učestalost urotelnih karcinoma gornjeg dijela mokraćnoga sustava (bubrežna nakapnica i ureter). U literaturi je opisana još 1950.g., biljka Aristolochia clematis je brojnim studijama dokazana kao uzročnik EN. Naime, u korteksu bubrega oboljelih od EN i uzorcima urotelnog karcinoma gornjeg urinarnog sustava dokazani su adukti metabolita aristolohične kiseline i DNK koji dovode do transverzije A:T-T:A u p53 tumorsuspresorskom genu (mutaciji specifičnoj za urotelne karcinome gornjeg urinarnog sustava bolesnika iz područja EN). Isto tako brojna istraživanja AK dovela su vezu AAN i CHN s EN kao bolestima istog uzroka s razlikama koje su posljedica razlika u dinamici i količini unosa toksične suspstance. Cilj ovog istraživanja bio je odrediti i usporediti patohistološke karakteristike urotelnih karcinoma gornjeg urotrakta u bolesnika iz dva žarišta EN (HR i BiH) sa susjednim ne- EN područjima; usporediti pomoću kliničkih parametara stupanj bubrežnog zatajenja i stanje bubrežne funkcije u bolesnika iz hrvatskog područja EN s onima iz bosanskohercegovačkoga žarišta EN te sa bolesnicima iz susjednih ne-EN žarišta te utvrditi učestalost mutacija p53 tumor supresorskog gena karakterističnog za endemsku nefropatiju u tumorima bolesnika s urotelnim karcinomima gornjeg utrotrakta izvan ranije definiranih područja EN. Studija je pokazala više oboljelih žena u skupini bolesnika iz sela s EN te stariju dob bolesnika s UUC iz područja EN naspram ne-EN područja. U skupini bolesnika iz EN sela bilo je značajno više ispitanika s dijagnosticiranom AH, ali nije bilo razlika u učestalosti šećerne bolesti između analiziranih skupina. U EN-selima bilo je statistički značajno više bolesnika koji su bili liječeni hemodijalizom u usporedbi s bolesnicima iz ne-EN sela. U ovoj studiji uočene su statitički značajno veće vrijednosti serumskoga kreatinina, a niže vrijednosti eGFR i hemoglobina u bolesnika iz područja EN naspram onih iz ne-EN sela. U skupini bolesnika iz EN sela bilo je značajno više onih s KBB, ali nije bilo razlika u KBB između hrvatskoga i bosanskohercegovačkog EN žarišta. U studiji je uočena značajno češća pozitivna obiteljske anamneza za UUC u bolesnika iz sela s EN nego u skupini ispitanika iz ne-EN sela. Razlike u invazivnosti tumora između bolesnika iz EN-sela i ne-EN sela, kao niti između dvaju EN i ne-EN skupina nije nađena. Bolesnici iz EN-sela imali su značajno češće viši gradus tumora od bolesnika iz ne-EN sela. Prisutnost adukata aristolohične kiseline i/ili karakterističnih mutacija p53 (A-T transverzija) ustanovljena je u 17 bolesnika iz endemskih sela, ali i u 7 bolesnika iz ne-endemskih sela. S obzirom da je od 24 bolesnika s pozitivnim adutkima aristolohične kiseline i/ili dokazanom karaktersitičnom mutacijom p53 gena 7 bolesnika bilo iz ne-endemskih sela sada postoji molukalarno-biokemijski i genski dokaz o postojanju, tzv. sporadične EN sto dovodi do zaključka da EN nije ograničena samo na uvriježena, ranije definirana endemska žarišta, nego su mogući pojedinačni slučajevi i u drugim selima i regijama koje nisu prepoznate kao žarišta EN.

Neonatalnu policitemiju odlikuje venski hematokrit koji uvelike premašuje normalne vrijednosti za gestacijsku i postnatalnudob. Povećana viskoznost krvi dovodi do hipoksije tkiva, acidoze i hipoglikemije, kao i stvaranja mikrotromba u cirkulaciji. Poremećaj češće nastaje uslijed: pojačane fetalne eritropoeze u toku placentarne insuficijencije, kod novorođenčadi dijabetične majke, kod kasnog klemovanja pupčane vrpce, kod fetofetalne ili materno-fetalne transfuzije. Ciljevi istraživanja: Utvrditi učestalost policitemije u novorođenčadi male i velike porođajne mase prema spolu, gestacijskoj dobi i vremenu javljanja. Ispitati etiološke faktore perinatalnih rizika za nastanak policitemije u novorođenčadi male i velike porođajne mase.Utvrditi povezanost perinatalnih riziko faktora i vremena podvezivanja pupčanika za nastanak policitemije u novorođenčadi male i velike porođajne mase.Utvrditi značaj policitemij kod novorođenčadi male i velike porođajne mase u predikciji perinatalnog ishoda. Materijal i metode;Prospektivnim istraživanjem u Javnoj Ustanovi Bolnica Travnik u vremenskom periodu od 01.08. 2013. do 01. 05. 2014. godine obuhvaćena su živorođeno je 150 novorođenčadi sa policitemijom gestacijske dobi od 24. do 42. Nedjelje, te porođajne mase manje od 2500 grama i više od 4000 grama, oba spola iz jednoplodne trudnoće i bez vidljivih anomalija. Iz istraživanja su isključena novorođenčad koja su porođena u van bolničkim uslovima bez stručne pomoći i novorođenčad sa nepotpunim podacima. Formirane su dvije grupe: ispitivana grupa novorođenčadi (ispitanici) kod kojih je porođajna težina bila manja od 2500 i 4000 više grama, a koja su imala neonatalnu policitemiju (n= 50) i kontrolna grupa novorođenčadi (kontrolni) istih obilježja ali bez neonatalne policitemije (n=150). Statistička obrada podataka: U statističkoj obradi podataka korištene su standardne metode deskriptivne statistike (raspon, medijan, aritmetička sredina, standardna devijacija i Kolmogorov-Smirnov test za testiranje distribucije varijabli). Za testiranje statističke značajnosti razlike među uzorcima korišteni su parametrijski i neparametrijski testovi signifikantnosti (χ2-test i Studentov t-test), kao i metoda linearne korelacije. Rezultati: U periodu od 01.08. 2013. do 01. 05. 2014. godine u Javnoj Ustanovi Bolnica Travnik od ukupno 1042 živorođene novorođenčadi malu porođajnu masu (MPM) 2.500 grama i manje imalo je 54 / (2,4%) novorođenčadi, a 4000 i više grama imalo je 151 (14,7%) novorođenčadi.Policitemiju je imalo ukupno 50 (4,8%) ispitanika i oni su ispitivana grupa, a 150(14,4%) novorođenčadi nije imalo policitemiju i oni su kontrolna grupa. Od 50 (4,8%) novorođenadi ispitivane grupe njih 12/ 50 (24%) je imalo MPM a 38/ 50(76%) novorođenčadi je imalo porođajnu masu 4000 i više grama. Učestalost policitemije u novorođenčadi MPM bila je 12/54 (22,3%) a kod novorođenčadi velike porođajne mase 38/151 (25,2%). Nije nađena statistički značajna razlika u pojavi policitemije kod novorođenčadi MPM i onih koji su rođeni sa 4000 i više grama ( 22,3% vs 25,2%; P= 0,804), a relativni rizik rađanja novorođenčadi sa policitemijom bio je podjednak [RR = 1.176 (95% CI 0.368-1.859)]. U analizi etioloških faktore perinatalnih rizika za nastanak policitemije u ispitivane novorođenčadi i njenog uticja na ishod bilo je neophodno ispitati faktore trdunoće i porođaja. Analiziom stalnog mjesta boravka majki ispitivane novorođenčadi došlo se do saznanja da je 59 (39,33%) živjelo u Travniku a 91(60,67%) su živjele van grada Travnika. Novorodjenčad majki koje nisu živjele u gradu Travniku su bila statistički značajno zastupljenija (60,7% vs 39,4%; P<0,0003), a relativni rizik rađanja novorođenčadi sa MPM i večom bio je podjednak [RR = 0.420 (95% CI 0.264-0.668)]. U ispitivanoj grupi novrođenčadi prosječna životna dob majki koje su živjele u Travniku bila je 28,47±5,00, i najviše ih je bilo drugorotki 21 (36,59%), a porođaj je kod 52 (88,13%) majke završen prirodnim putem. Majke novorođenčadi sa policitemijom imale su prosječnu životnu dob 27,92±5,23, i najviše ih je bilo prvorotki 18 (36%), a porođaj je kod 43 (86%) majke završen prirodnim putem.U grupi ispitanika sa policitemijom nađena je povezanost sa perinatalnim faktorima rizikaa (χ2 = 14,02;P=0.0002). Šansa za nastanak policitemije je 3,98 puta veća kod novorođenčadi koja imaju neki od perinatalnih faktora rizika uz senzitivnost testa od 42% i specifičnost od 85%. Pozitivna prediktivna vrijednost u grupi novorođenčadi sa policitemijom bila je 23%, a negativna prediktivna vrijednost bila je 22%. U analizi prediktivne vrijednosti policitemije i njenog uticja na ishod nakon ispitanih faktora trdunoće i porođaja u ispitivanoj i kontrolnoj grupi izdvojene su karakteristike trudnoće i porođaja koje su bile značajne za nastanak policitemije. Korištena je univarijantna regresiona analiza i sve opšte karakteristike novorođenčadi, osim spol imale su visoku statističku značajnost u predikciji policitemije.Najveću senzitivnost u predikciji ishoda novorođenčadi sa policitemijom imali su gestacijska dob 67,7%, položaj novorođenčeta 58,8% i oboljenja majki 47,1%, dok porođajna masa i Apgar skor su bili manje senzitivnosti u predikciji ishoda. Primjenom Ficher-ovog testa utvrđena je povezanost policitemije sa nepovoljnim ishodom u novorođenčadi (p=0,0247). Novorođenčad sa policitemijom su imala veći izgled za nepovoljan ishod, u odnosu na novorođenčad bez policitemije [RR=5,44 (95%CI: 1,25-23,67)].Nepovoljan perinatalni ishod je imalo 8 novorođenčadi i pet ih je bilo sa policitemijom,a troje bezp=0,0247. Nađena je statistički značajna razlika među grupama, a novorođenčad sa policitemijom mogu imati pet puta češče nepovoljan ishod u odnosu na novorođenčad bez policitemije p=0,0247; OR=5,44 (95%CI: 1,25-23,67), sa senzitivnošču testa od 63% i specifičnošču od 77%. Pozitivna prediktivna vrijednost testa bila je 94 %, a negativna prediktivna vrijednost bila je 6 %. Dijagnostička vrijednost testa je 76%. Zaključci: Policitemiju je imalo 4,8% ispitanika.Većina novorođenčadi sa policitemijom je asimptomatska. Oni se mogu identifikovati samo po performansama hematokrita. Ipak nije preporučljivo da se svakom novorođenčetu uzima hematokrit za pregled, jer povišeni hematokrit uglavnom ne rezultira simptomima ili disfunkcijom organa koji zahtijevaju intervenciju.