Doktorske disertacije

Hronična bubrežna bolest (HBB) je globalni javno zdravstveni problem sa porastom incidence i prevalnce, visokom cijenom liječenja i lošim ishodom: posljedična hronična bubrežna insuficijencija (HBI), kardiovaskularne komplikacije i prerana smrt bolesnika. Istaknuto je da su kardiovaskularna oboljenja najčešći uzrok smrtnosti u bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom, svih dobnih skupina, što čini 50% od njihove ukupne smrtnosti. Prema recentnim studijama u SAD-u, među bubrežnim bolesnicima na hroničnom hemodijaliznom programu, godišnja kardiovaskularna smrtnost čini 9%, što je 30 puta više od ukupne godišnje stope smrtnosti u opštoj populaciji i najveći broj takvih bolesnika umire iznenada usljed 'ozbiljnih' aritmija. Cilj ovog istraživanja je evaluirati značaj pojave i održavanja poremećaja srčanog ritma i provođenja u bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom koji nisu hemodijalizno ovisni i kod bubrežnih bolesnika koji su na hroničnom programu hemodijalize, utvrđivanje precipitirajućih faktora za nastanak aritmija kao i kompariranje nađenih poremećaja srčanog ritma i provođenja u odnosu na elektrolitski status i koncentraciju kreatinina u serumu. Standardno elektrokardiografsko snimanje (EKG) registrira prosječno 100 srčanih ciklusa u trajanju manje od jedne minute. Iako je srce najsnažniji mišić u ljudskom tijelu (Mackay i Mensah, 2004), za razliku od drugih organa i organskih sistema, ono je sklono naglim i kompleksim biohemijskim i patofiziološkim promjenama (ishemija, elektrolitski i metabolički poremećaji, hipoksija, acidoza, poremećaji srčanog ritma, smetnje provođenja), stoga mogućnost kontinuiranog 24-satnog elektrokardiografskog snimanja i praćenja bolesnika je upravo dragocjena. Holter monitoring bilježi najmanje 100 000 srčanih ciklusa, zbog čega je našao nezamjenljivo mjesto u kontinuiranoj evaluaciji bolesnika. Bez obzira na 'bogatstvo dokaza' o etiopatogenezi i težini kardiovaskularnih oboljenja u hroničnih bubrežnih bolesnika kao i evidentnom napretku u dijagnostičkom i terapijskom pristupu bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom, doktrinarni podaci o tipu i učestalosti poremećaja srčanog ritma i provođenja su oskudni. Poremećaji srčanog ritma i provođenja u hroničnih bubrežnih bolesnika, posebno kod hemodijalizno ovisnih bolesnika, još uvijek, značajno doprinose njihovom ukupnom morbiditetu i mortalitetu i predstavljaju veliki izazov, prvenstveno u preveniranju nepoželjnih ishoda u svakodnevnom radu. Holter monitoring registruje vrstu i stepen poremećaja srčanog ritma i provođenja u bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom bez obzira da li su hemodijalizno ovisni ili ne, čime se definira rizična grupa bolesnika, što pomaže smanjenju ukupne smrtnosti bolesnika sa hroničnom bubrežnom bolešću u intrahospitalnim uslovima i daljnjem kreiranju njihovog eventualnog kardiološkog terapijskog protokola (urgentna invazivna dijagnostika srca i hirurška revaskularizacija miokarda). Analiza procjene rizika u bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom omogućava ranu intrahospitalnu identifikaciju onih bolesnika sa povećanim rizikom za pojavu i rekurentnost ishemijskih događaja, kao i blagovremena identifikacija bolesnika, koji imaju povećan rizik za aritmogenu i nearitmogenu iznenadnu srčanu smrt. Ova studija je bila prospektivna u periodu od 2013. do 2015.godine na konsekutivnom uzorku od 80 bolesnika oboljelih od hronične bubrežne bolesti, liječenih u Klinici za interne bolesti JZU UKC Tuzla. Dozvola za izvođenje je zatražena od Etičkog komiteta ustanove. Ispitanici su podijeljeni u dvije skupine: ispitivana skupina obuhvata 30 bolesnika na hroničnom programu hemodijalize i kontrolna skupina od 50 bolesnika koji boluju od hronične bubrežne bolesti, bez obzira na stadij hronične bubreţne bolesti prema KDIGO klasifikaciji, a koji nisu hemodijalizno ovisni. Iz ispitivanja su isključeni bolesnici koji su imali infarkt srca, valvularne bolesti srca i maligna oboljenja. Također, bolesnici, koji su prije ispitivanja imali kardiohirurški zahvat, invazivne kardiološke metode (npr. perkutana transluminalna koronarna angioplastika), radiofrekventnu ablaciju, elektrokardioverziju, nisu biti uključeni u ovo istraživanje. Svim ispitanicima je učinjen fizikalni pregled (mjerenje arterijskog krvnog pritiska i pulsa), biohemijska i elektrolitska analiza: koncentracija kreatinina u serumu, koncentracija hemoglobina u serumu, acidobazni status, koncentracija elektrolita u serumu (Na+, K+, Ca++,P, Mg++), lipidni status u serumu, kao i transtorakalni ehokardiografski pregled i 24-satni kontinuirani Holter monitoring. Svim ispitanicima na hroničnom hemodijaliznom programu je uzeta biohemijska i elektrolitska analiza prije i poslije hemodijalize. Svi ispitanici ispitivane i kontrolne grupe su elektrokardiografski kontinuirano praćeni unutar 24 sata, metodom Holter monitoringa, koji je obuhvatio period prije početka hemodijalize, tok trajanja iste i period poslije hemodijalize. 24-satnim Holter monitoringom su analizirani poremećaji srčanog ritma (aritmije) i smetnje provođenja. Poremećaji srčanog ritma i smetnje provođenja su podijeljene etiološki, prema mjestu nastanka i prema frekvenci ventrikula. Transtorakalni ehokardiografski pregled je obavljen na aparatu GEVIVID3. Ispitanicima ispitivane i kontrolne grupe se ehokardiografski odredio stepen strukturalnog oštećenja miokarda. Ehokardiografski kriteriji za hipertrofiju lijeve komore su uzeti prema debljini intraventrikularnog septuma (IVS preko 1,1 cm), za dilataciju lijeve komore (LVDD preko 5,6 cm), za srčanu insuficijenciju (smanjenje sistolne funkcije lijevog ventrikula, EF ispod 50%), kao i prisustvo ishemijske bolesti srca i perikarditisa. Precipitirajući faktori, koji mogu uzrokovati poremećaje srčanog ritma i provođenja u bolesnika sa hroniĉnom bubrežnom insuficijencijom su analizirani u dvije grupe: prva grupa faktora je vezana za strukturalno oštećenje miokarda, a druga grupa precipitirajućih faktora su neposredni efekti hemodijalize. Stepen hronične bubrežne insuficijencije je određen prema klirensu endogenog kreatinina i kliniĉkim karakteristikama bolesnika. Procjena adekvatnosti hemodijaliznog tretmana je određena prema parametrima za procjenu adekvatnosti dijaliznog liječenja. Obzirom na prirodu istraživanja i postavljene ciljeve, prilikom analiziranja prikupljenih podataka i utvrđivanja statističke značajnosti, u statističkoj obradi podataka su korištene standarne metode deskriptivne statistike, a za testiranje statistiĉke značajnosti među grupama su korišteni parametrijski (Studentov t test) i neparametrijski testovi (Hi-kvadrat test). Statističke hipoteze su testirane na nivou p=0,05, tj. razlika među grupama smatrati će se značajnom ukoliko je p<0.05. U ovom istraţivanju, od ukupno 80 bolesnika sa hroničnom bubreţnom bolešću (HBB), njih 30 (37,50%) su bili bolesnici na hroničnom programu hemodijalize (HD), a preostalih 50 (62,50%) je imalo hroničnu bubreţnu insuficijenciju, bez obzira na stadij oboljenja prema KDIGO klasifikaciji, a koji nisu bili hemodijalizno ovisni. Od 50 bolesnika sa hroniĉnom bubrežnom insuficijencijom (HBI), njih 56,25% su bili muškog spola a preostalih 43,75% bolesnika su bile ţene. Od 30 bubreţnih bolesnika na hroničnom programu hemodijalize (HD), njih 56,67% su bili muškarci, a 43,33% su žene. U ovom istraživanju, ne postoji statistička značajnost (Studentov t-test) između ove dvije grupe ispitanika u odnosu na spolnu strukturu oboljelih. Od ukupnog broja svih ispitanika, 7,5% bolesnika su bili u životnoj dobi do 36 godina, njih 43,75% su bili u ţivotnoj dobi izmeĊu 36-65 godina, 48,75% bolesnika je imalo preko 65 godina starosti. Bolesnici životne dobi od 36-65 godina (54,29%) su bili učestaliji u u grupi bolesnika sa HBI nego u grupi hemodijalizno ovisnih bubrežnih bolesnika, što čini 45,71%. Bolesnici životne dobi preko 65 godina su bili učestaliji u grupi bolesnika sa HBI (79,49%) u odnosu na hemodijalizno ovisne bolesnike (21,51%). Svi bolesnici sa HBI su bili životne dobi preko 35 godina, a 20% bolesnika na hroničnom programu hemodijalize su bili životne dobi do 35 godina, što čini 1/5 svih ispitivanih hemodijalizno ovisnih bolesnika u ovom istraživanju. Bolesnici sa HBI su bili prosječne životne dobi 68 godina, a hemodijalizno ovisni bolesnici su bili prosječne životne dobi 50 godina. U ovom istraživanju postoji statistički značajna razlika između ove dvije grupe ispitanika u odnosu na životnu dob oboljelih. Najučestaliji i signifikantno najznačajniji faktori rizika u grupi bolesnika sa HBI su bili arterijska hipertenzija (94%), hiperlipoproteinemija (84%), šećerna bolest tip 2. sa svim komplikacijama (54%), zatim hipotireoza (39%) i gojaznost (30%). Najučestaliji i signifikantno najznačajniji faktori rizika među hemodijalizno ovisnim bubrežnim bolesnicima su bili arterijska hipertenzija (83,33%), anemija hronične bolesti (76,67%), šećerna bolest tip 2. sa svim komplikacijama (40%), zatim hepatitis C (26,67%). Među bolesnicima sa HBI, vodeći uzrok bolesti je šećerna bolest tip 2. sa svim komplikacijama (50% bolesnika) i prerenalni uzroci: dehidratacija i kalkuloza bubrega (14%). Među hemodijalizno ovisnim bubrežnim bolesnicima, vodeći uzrok bolesti je nedefinisana hronična bubrežna bolest (36,67% bolesnika) i šećerna bolest tip 2. sa svim komplikacijama (30%). Ostali uzroci su analizirani, ali nisu bili statistički značajni u ovom istraživanju. Ehokardiografska analiza je pokazala da 54% bolesnika sa HBI je imalo inicijalnu koncentričnu hipertrofiju lijeve komore, a preostalih 46% je imalo izraženu koncentričnu hipertrofiju lijeve komore. Ni jedan bolesnik sa HBI nije imao ehokardiografski uredne dimenzije zidova lijeve komore. Ehokardiografska analiza u grupi hemodijalizno ovisnih bubrežnih bolesnika je pokazala da 36,66% je imalo inicijalnu koncentričnu hipertrofiju zidova lijeve komore, 56,66% je imalo izraženu koncentričnu hipertrofiju lijeve komore, a samo 6,66% bolesnika je imalo uredne dimenzije zidova lijeve komore. U odnosu na ukupan broj ispitanika, ehokardiografska analiza sistolne funkcije lijeve komore (EF) je pokazala da 56,25% bolesnika je imalo očuvanu sistolnu funkciju lijeve komore (EF>50%), a 43,75% je imalo sniţenu sistolnu funkciju lijeve komore (EF<50%). Od toga, 7,50% je imalo EF 45%, 23,75% bolesnika je imalo EF 40%, 8,75% je imalo EF 35%, a 3,75% bolesnika je imalo izrazito sniženu sistolnu funkciju, EF≤ 30%. 82% bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom (HBI) je imalo elektrokardiografski objektiviziran najmanje jedan od poremećaja srčanog ritma i/ili smetnju provođenja. 84% ispitivanih bolesnika sa HBI je imalo najmanje jedan od oblika supraventrikularne ekscitabilnosti miokarda (SVES) Holter monitoringom. 96% bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom je imalo najmanje jedan od oblika ventrikularne ekscitabilnosti miokarda (VES). 54% svih ispitivanih bolesnika sa HBI je imalo najmanje jedan od oblika smetnji atrioventrikularnog ili intraventrikularnog provođenja. Prije i tokom trajanja hemodijaliznog tretmana, 96,67% hemodijalizno ovisnih bolesnika je imalo elektrokardiografski objektiviziran najmanje jedan od poremećaja srčanog ritma i/ili smetnju provođenja. 63,33% ispitivanih hemodijalizno ovisnih bolesnika je imalo najmanje jedan od oblika supraventrikularne ekscitabilnosti miokarda (SVES). 46,66% bolesnika je imalo najmanje jedan od oblika ventrikularne ekscitabilnosti (VES). 26,67% hemodijalizno ovisnih bolesnika je imalo najmanje jedan od oblika smetnji intraventrikularnog provođenja. Elektrokardiografska analiza Holter monitoringom nije objektivizirala smetnje atrioventrikularnog (AV) provođenja u grupi hemodijalizno ovisnih bolesnika prije i tokom trajanja hemodijaliznog tretmana. Poslije završenog hemodijaliznog tretmana, 50% svih hemodijalizno ovisnih bolesnika je imalo elektrokardiografski objektiviziran najmanje jedan od poremećaja srčanog ritma i/ili smetnju provođenja. 20% hemodijalizno ovisnih bolesnika je imalo najmanje jedan od oblika supraventrikularne i ventrikularne ekscitabilnosti miokarda. 43,33% bolesnika je imalo najmanje jedan od oblika smetnji atrioventrikularnog ili intraventrikularnog provođenja poslije završenog hemodijaliznog tretmana. Fibrilacija atrija, automatska atrijalna tahikardija i sinusna tahikardija su najučestaliji i statistički signifikantno najznačajniji supraventrikularni poremećaji srčanog ritma. Blok desne grane (RBBB) i prednji lijevi hemiblok (LAH) su bili statistički najučestalije i najznačajnije smetnje intraventrikularnog provođenja (intraventrikularni blokovi). Elektrokardiografska analiza Holter monitoringom nije objektivizirala maligne, životno ugrožavajuće ventrikularne poremećaje srčanog ritma u ovom istraživanju bez obzira na grupu ispitanika. U odnosu na analiziran elektrolitski status i povišenu koncentraciju kreatinina u serumu, poremećaji srčanog ritma i smetnje provođenja nisu bili učestaliji u bubrežnih bolesnika na hroničnom programu hemodijalize u odnosu na bolesnike sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom, koji nisu bili hemodijalizno ovisni, čime se potvrđuje nulta hipoteza ovog istraživanja. Nakon završenog hemodijaliznog tretmana, 50% hemodijalizno ovisnih bubrežnih bolesnika nije imalo elektrokardiografski objektiviziran ni jedan poremećaj srčanog ritma i smetnju provođenja, što je statistički značajno u odnosu na tip i učestalost pojave poremećaja srčanog ritma i smetnji provođenja prije i tokom trajanja hemodijalize, ali i u odnosu na grupu ispitivanih bolesnika sa hroničnom bubrenom insuficijencijom, koji nisu bili hemodijalizno ovisni. Na osnovu svega navedenog, moţe se zaključiti da adekvatna hemodijaliza dovodi do statistički signifikantne regresije svih poremećaja srčanog ritma i smetnji provođenja čime se potvrđuje radna hipoteza ovog istraţivanja da adekvatna hemodijaliza ima uticaj na prevenciju i učestalost javljanja poremećaja srčanog ritma i smetnji provođenja u bolesnika na hroničnom programu hemodijalize u ovom istraživanju. Holter monitoring registruje tip i učestalost poremećaja srčanog ritma i smetnji provođenja u bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom bez obzira da li su hemodijalizno ovisni ili ne, čime se definira rizična grupa bolesnika sa hroničnom bubrežnom bolešću što pomaže smanjenju učestalosti kardiovaskularnog morbiditeta i ukupnog mortaliteta u intrahospitalnim i vanhospitalnim uslovima, predominantno kod hemodijalizno ovisnih bolesnika. Rana detekcija bolesnika, primjena odgovarajuće terapije za postizanje i održavanje ciljnih vrijednosti faktora rizika i analiza procjene rizika u bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom putem kontinuiranog Holter monitoringa bez obzira na hemodijalizni tretman omogućava ranu i blagovremenu vanhospitalnu i intrahospitalnu identifikaciju onih hroničnih bubrežnih bolesnika, posebno hemodijalizno ovisnih bolesnika, koji imaju povećan rizik za aritmogenu i nearitmogenu iznenadnu srčanu smrt.

Cerebrovaskularne bolesti (CVB) su česte kod starijih osoba i mogu uzrokovati širok spektar kognitivnih oštećenja, od blagih do teških. Vaskularno kognitivno oštećenje je noviji termin povezan sa vaskularnim oštećenjem mozga, a obuhvata sve reperkusije CVB na kogniciju. Osnovni cilj ovog istraživanja bio je utvrditi učestalost, karakteristike i prognozu vaskularnih kognitivnih sindroma nakon moždanog udara (MU). Studija je bila prospektivna i uključila je 275 ispitanika oba spola i svih dobnih skupina. Period testiranja i retestiranja je trajao dvije godine. MU je potvrđen nalazom kompjuterizirane tomografije. Isključujući kriterij je bio ponovni MU u prva tri mjeseca, postojanje kognitivnog oštećenja od ranije i subarahnoidalna hemoragija. Ispitanici su grupisani u sljedeće kategorije: demencija strateškog infarkta (DSI), kortikalna demencija (KD), subkortikalna demencija (SKD), hemoragička demencija (HD) i nedementni ispitanici. Dijagnoza vaskularne demencije (VD) je postavljena na osnovu dijagnostičkih kriterija, kliničkog pregleda i neuropsihološkog testiranja. Analizirani su demografski podaci, vaskularni faktori rizika, lokalizacija i strana MU. Korištene su skale za procjenu neurološkog deficita, stepena onesposobljenosti i funkcionalne ovisnosti, paleta psiholoških testova za procjenu kognitivnih funkcija, te skala kvaliteta života. Od ukupnog broja ispitanika (275) muškaraca je bilo 172 (62.5%) (p=0.339), a žene su bile starije (66.25±1.95 godina). Kod 190 (69%) ispitanika je verificiran neki od tipova vaskularnih kognitivnih sindroma. Najučestalija je bila SKD (58%), potom KD (30%), HD (6.3%) i DSI (5.2%). Nakon trećeg mjeseca testiranjem sa Mini mentalnim statusom (MMSE) 143 (52%) ispitanika je imalo demenciju blagog ili umjerenog stepena, a nakon šestog mjeseca broj dementnih ispitanika se povećao na 165 (60%). Testiranjem sa Montrealskom skalom kognitivne procjene (MoCA) i Ocjenskom skalom za demenciju (DRS) približno isti boj ispitanika je imao demenciju pri prvom i drugom testiranju (MoCa nakon trećeg mjeseca 183 ili 66%, DRS 187 ili 68%, a nakon šestog mjeseca MoCA 191 ili 69%, DRS 190 ili 69%). Pacijenti koji su razvili demenciju imali su statistički značajno teži MU pri prijemu (p<0.000). Strana lezije utiče značajno na pojavu vaskularnih kognitivnih sindroma. KD je češća kod ispitanika koji su imali leziju u desnoj hemisferi (p<0.000), dok je SKD češća kod bihemisferičnih lezija (p<0.000). Od faktora rizika statistička značajnost je pronađena samo kod ispitanika sa SKD u zastupljenosti hipertenzije. Povećanje broja godina života prati i pojavu nekog kognitivnog sindroma, dok veći broj godina obrazovanja smanjuje šansu za pojavu nekog kognitivnog sindroma i obrnuto. Postoji statistički značajna povezanost između pojave demencije sa ispadima u narativnom pamćenju, numeričkom pamćenju, vizuoperceptivnim i vizuokonstruktivnim funkcijama kod dementnih ispitanika (p<0.000). Takođe, navedene funkcije su statistički značajno oštećene kod KD i SKD. Vizuoperceptivne i vizuokonstruktivne funkcije su značajno oštećene kod ispitanika sa DSI, ali nisu kod ispitanika sa HD. Izvršne funkcije su statistički značajno oštećene kod pacijenata sa demencijom. Pacijenti sa većim stepenom onesposobljenosti na prijemu su značajno češće razvili demenciju u odnosu na one koji su imali manji stepen onesposobljenosti (p<0.000). Više od polovine ispitanika (59%) je imalo odličnu kvalitetu života u svim domenama, a lošu svega 2% ispitanika. Gotovo jedna četvrtina ispitanika imala je umjereno dobru kvalitetu života. Vaskularni kognitivni sindromi su česti nakon moždanog udara, češći su kod muškaraca. Najučestalija je subkortikalna demencija. Težina moždanog udara, lokalizacija i strana lezije su povezane sa razvojem vaskularnih kognitivnih sindroma. Godine života i godine obrazovanja utiču značajno na pojavu vaskularnih kognitivnih sindroma. Postoji statistički značajna povezanost između ispada pojedinih kognitivnih funkcija sa određenim kognitivnim vaskularnim sindromima. Statistički značajno bolju kvalitetu života (p<0.0001) imaju nedementni ispitanici. Najjači prediktor za predviđanje pojave demencije nakon MU su godine starosti, stepen obrazovanja i bračni status ispitanika.

UVOD: Od ranije je poznato da aplikacija lokalnih anestetika na mjestu operativnog polja smanjuje postoperativni bol. Da bi smanjili postoperativni bol hirurzi često apliciraju lokalne anestetike na mjestima incizija i intraperitonealno u cilju redukcije postoperativnog bola. CILJ RADA: Cilj ovog istraživanja bio je da se utvrdi da li upotreba lokalnih anestetika lidokaina, levobupivakaina i ropivakaina kada se apliciraju na mjesta incizija za troa-kare na početku operativnog zahvata te na mjestu apendektomije nakon operacije može smanjiti postoperativni bol nakon laparoskopske apendektomije. Ustanoviti koji od navedenih lokalnih anestetika ima najbolji analgetski učinak (lidokain vs levobupiva-kain vs ropivakain) a koji izaziva neugodnosti te eventualno i ozbiljnije neželjene pojave nakon aplikacije. ISPITANICI I METODE: U prospektivnom istraživanju učestvovalo je 120 pacijenata životne dobi od 18-70 godina koji su podijeljeni u 4 grupe: kontrolna grupa i 3 grupe po 30 pacijenata kojima su davani različiti lokalni anestetici. Kod ispitanih pacijenata pratili su se sljedeći parametri: dob, spol, postoperativna bol, uz korištenje VAS-a i modificiranog Mc Gillovog upitnika, vrijednosti laboratorijskih nalaza: Le, AST, ALT i CRP-a prije i poslije operativnog zahvata, intraoperativne i postoperativne komplika-cije, dužina operativnog zahvata i hospitalizacije. REZULTATI RADA: Prosječna starost pacijenata je 32,4 godine. Istraživanje je pokazalo statistički signifikantne razlike vrijednosti VAS-a nakon aplikacije lokalnih anestetika ropivakaina i levobupivakaina u odnosu na kontrolnu grupu u svim promatranim vremenskim intervalima dok je u lidokainskoj grupi ova razlika bila statistički signifikantna nakon 24 sata. Kod ispitanih pacijenata aplikacija lokalnih anestetika dovela je do smanjenja postoperativnog bola. Vrijednosti Le, AST, ALT i CRP se nisu mijenjale u odnosu na korišteni lokalni anestetik i direktno su povezane sa stepenom upale crvuljka. Prosječna dužina hospitalizacije bila je 3,5 dana. ZAKLJUČAK: Aplikacija lokalnih anestetika na mjesta troakara i intraperitonealno u predjelu apendektomije ima pozitivni efekat na postoperativnu bol kod pojedinih lokalnih anestetika. Uz pravilno injiciranu količinu lokalnih anestetika nije bilo nikakvih neželjenih pojava niti komplikacija pri davanju istih. Ključne riječi: lokalni anestetici, postoperativna bol, laparoskopska apendektomija, kvalitet života.

Uvod: Psorijaza (psoriasis) je hronično, recidivirajuće, autoimuno oboljenje sa genetskom predispozicijom. To je česta dermatoza čija se prevalencija u svijetu kreće od 0.5% do 4.6%, u zavisnosti od područja i rase. Bolest je klasificirana u nekoliko kliničkih oblika od kojih je najzastupljeniji psoriasis vulgaris, a javlja se kod 90% pacijenata. Savremena istraživanja su usmjerena na ispitivanje utjecaja citokina u nastanku i egzacerbaciji psorijaze. Veliki broj studija je ustanovio da nivo citokina oslobođen od strane keratinocita i upalnih leukocita može doprinijeti indukciji ili perzistenciji upalnog procesa u psorijazi. Ciljevi istraživanja: Ispitati serumske koncentracije citokina: IL-6,TNF-α, IL-10, IFN-γ. U grupi pacijenata oboljelih od psorijaze kao i u kontrolnoj grupi zdravih ispitanika. Uporediti vrijednosti citokina kod pacijenata sa psorijazom i zdravih ispitanika. Ispitati koncentracije serumskih citokina kod pacijenata sa različitim kliničkim formama psorijaze. Ustanoviti utjecaj kliničke forme i težine kliničke slike psorijaze na profil serumskih citokina. Ispitati koncentracije citokina u odnosu na dužinu trajanja bolesti kod različitih kliničkih formi psorijaze. Radne hipoteze: Psorijaza je udružena sa promjenama u serumskoj koncentraciji citokina. Promjene serumske koncentracije citokina kod pacijenata sa psorijazom su u korelaciji sa težinom kliničke slike psorijaze. Nulte hipoteze: Psorijaza nije udružena sa promjenama u serumskoj koncentraciji citokina. Promjene serumske koncentracije citokina kod pacijenata sa psorijazom nisu u korelaciji sa težinom kliničke slike psorijaze. Ispitanici i metode istraživanja: Ispitivanjem su obuhvaćeni pacijenti koji su hospitalizirani ili ambulantno liječeni na Klinici za kožne i venerične bolesti Univerzitetsko kliničkog centra u Sarajevu, u periodu od decembra 2013. do maja 2015. godine. Ukupno je obrađeno 60 pacijenata sa psorijazom, oba spola, svih starosnih skupina. U kontrolnoj skupuni smo imali 20 zdravih ispitanika. Planirano istraživanje je provedeno na osnovu uobičajenog pristupa ispitaniku metodom anamneze i objektivnog ljekarskog pregleda. Kod pacijenata sa kliničkom formom psoriasis vulgaris, za procijenu težine bolesti, primijenjen je PASI test. Laboratorijsko određivanje navedenih citokina vršeno je primjenom ELISA testa (Quantikine, R&D Systems, Minnaepolis, USA). Rezultati istraživanja: Analizom spolne strukture ispitanika ustanovljeno je da je u grupi pacijenata sa psorijazom 55% bilo muškog, a 45% ženskog spola. Najveći broj oboljelih je u dobi iznad 45 godina (65%). Od ukupnog broja ispitanika oboljelih od psorijaze 42 (70%) je imalo psoriasis vulgaris, druga po učestalosti je bila psoriasis erythrodermica 9 (15%), dok je 6 (10%) ispitanika imalo psoriasis pustulosa, a 3 (5%) psoriasis arthropatica. U našem istraživanju ustanovljena je statistički značajna razlika serumskih koncentracija citokina, TNF-α, IFN-γ, IL-6 između grupe pacijenata sa psorijazom i kontrolne grupe ispitanika. Serumske koncentracije IL-10 pacijenata su takođe veće, ali bez statističkog značaja (p>0.05). Od ukupnog broja pacijenata sa dijagnozom psoriasis vulgaris (n=42), vrijednost PASI<50 je imalo 36 (85,71%), a 6 (14.29%) pacijenata je imalo PASI>50. Statistički je utvrđena značajna korelacija IL-6 i PASI, dok vrijednosti TNF-α, IL-10 i IFN-γ nisu u korelaciji sa PASI skorom. Analiza vrijednosti citokina ukazala je na statistički značajnu razliku IL-6, TNF-α, IL-10 u odnosu na kliničku formu psorijaze, dok kod IFN-γ ova razlika nije ustanovljena. Takođe, nismo ustanovili ovisnost vrijednosti citokina u odnosu na dužinu trajanja različitih kliničkih formi psorijaze. Zaključak: Zaključujemo da je psorijaza udružena sa značajnim promjenama u serumskim koncentracijama citokina TNF-α, IFN-γ i IL-6. Vrijednosti serumskog IL-10 kod pacijenata sa psorijazom su veće u odnosu na kontrolnu skupinu ispitanika, ali su bez statističkog značaja. Utvrđena je statistički značajna korelacija IL-6 i PASI, dok vrijednosti TNF-α, IL- 10 i IFN-γ nisu u korelaciji sa PASI skorom. Ključne riječi: Psorijaza, citokini, TNF-α, IFN-γ, IL-6 i IL-10.

Uzimajući u obzir značajan broj oboljelih od SI, visoku smrtnost i velike troškove liječenja ovih pacijenata potrebno je naglasiti važnost stratifikacije rizika u srčanoj insuficijenciji. Iako su ranije u kliničkim studijama ispitivao rizik smrtnosti kod pacijenata sa SI, nije se uspjela procijeniti pojedinačna prognoza. U ranijim studijama je dokazano da povišen nivo biomarkera uključujući C-reaktivni protein (CRP), B-tip natriuretski peptid (BNP), i troponin mogu biti pojedinačno povezani sa povećanim rizikom od smrtnosti u bolesnika sa srčanom insuficijencijom. CRP, BNP i troponin koji odražavaju različite patofiziološke mehanizme (npr. upale, kardijalni stres i miocitnu nekrozu), može poboljšati predviđanje smrtnosti u srčanoj insuficijenciji izvan tradicinalnih, uobičajnih pokazatelja rizika. Osnivanjem multimarker strategije za pomoć u predviđanju rizika u SI može povećati sposobnost da tačno identifikuje pacijente s visokim rizikom smrtnosti, te bi se dobile informacije koje bi mogle biti od kritične koristi u kliničkim odlučivanjima pri samom liječenju pacijenata. Evidentno je da postoji povezanost srčanih biomarkera i rizika smrtnosti kod pacijenata sa SI, te od izuzetne važnosti bilo bi značajno predvidjeti, prevenirati i nataj način smanjiti smrtnost oboljelih. Uzimajući u obzir ranije navode, te u cilju stratifikacije rizika i uticaja na prevenciju kreirana je i ova studija.

Uvod: Lumbalni bolni sindrom je značajan zdravstveni problem sa ozbiljnim socijalnim i ekonomskim implikacijama.Pored standardnog metoda konzervativnog tretmana, svakodnevno je sve više radova koji razmatraju neke prednosti komplemetarne i alternativne medicinske terapije kao dodatnu opciju u rješavanju problema tretmana akutnog, subakutnog i hroničnog lumbalnog bolnog sindroma. Ciljevi: Komparacijom standardnog i manualnog metoda utvrditi medicinske prednosti, efikasnost i ekonomičnost dva navedena tretmana. Ispitanici i metode: Studija je dizajnirana kao prospektivno, otvoreno, komparativno istraživanje rezultata tretmana metodom manualnih mobilizacijskih tehnika (100 ispitanika) i standardnog konzervativnog terapijskog protokola primarne zdravstvene zaštite (100 ispitanika). Ispitanici su pacijenti sa akutnim lumbalnim bolnim sindromom. Pacijenti su tretirani različitim metodama u dvije ambulante. U CBR ambulanti zdravstvene ustanove „PRAXIS“ Sarajevo su primjenjene medicinske i alternativno-medicinske procedure manualnim tretmanom mobilizacijskih tehnika i intervencije na blokiranim vertebralnim segmentima, te indicirana fizikalna terapija ovisno o stanju pacijenta. U ambulanti JU Zavod za zdravstvenu zaštitu radnika u saobraćaju Kantona Sarajevo, korištena je standardna terapija oralnim i/ili parenteralnim analgeticima, a nakon bolne faze individualno indicirana odgovarajuća dodatna dijagnostička procedura i fizikalna terapija. Rezultati: Izvršena je komparativna analiza podataka u obje grupe pacijenata. Izvršeno je poređenje po opštim karakteristikama ispitanika i po faktorima istraživanja (prvi pregled), zatim, nakon 7 i 42 dana (kontrolni pregledi). Rezultati istraživanja pokazuju statistički značajne razlike u efikasnosti nakon 7 dana, manualnog u odnosu na standardni metod, koji su se vremenom statistički uravnotežili, tako da na kraju, nakon 42 dana (JU Zavod), rezultati tretmana međusobno ne pokazuju statistički signifikantne razlike. Prikazani su uz odgovarajuće komentare na 44 tabele i 77 grafikona. Zaključci: Utvrđena je signifikantno značajna razlika u efikasnosti i ekonomičnosti primjene manualnog u odnosu na standardni metod, jer znatno brže osposobljava pacijenta za rad i aktivnosti svakodnevnog života što je ujedno konfornije za pacijenta, te omogućava značajne ekonomske uštede. Cost-benefit analizom je utvrđena ukupna razlika u netto koristi između manualnog i standardnog metoda od 93.848 KM ili 938 KM po ispitaniku. Indeks kvaliteta u odnosu na uspješnost liječenja manualnim metodom u CBR ambulanti „PRAXIS“ za ocjene 5 i 4, iznosio je 7.80 i 13.50, dok je kod ispitanika liječenih standardnim konzervativnim metodom iznosio je 0.20 i 3. Nakon 7 dana od prvog pregleda manualnim metodom „dobijeno“ je 72.2 godine života, a standardnim metodom 21.3 godine, a svaka takva godina je koštala 241 KM manualnim metodom, a 1617 KM (6.7 puta više) pri tretmanu standardnim metodom. Ključne riječi:akutni lumbalni bol, manualni i standardni metod, CBA, CEA, CUA, QALY.